困难气管插管的处理气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。
多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。
但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。
据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。
因此，对困难气道必须保持的清醒认识，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法正确处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。
困难气道的定义和分级一、面罩通气困难1．麻醉前SpO2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO2>90%2．在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足二、喉镜暴露困难在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度1．Cormack和Lehane分级法（四级）I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：声门部分显露，可见声门后联合；III级：不能显露声门，能看见会厌；IV级：声门和会厌均不能看见。
2．Wilson分级法（五级）I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III 级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均不能看见。
3．六级法：在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon 和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack Ⅲ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。
因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。
I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌； V级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；VI级：声门和会厌均不能看见。
三、气管插管困难受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作。
1．三次以上方获成功2．操作时间超过10分钟四、气道困难的程度面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（图1）。
面罩通气一次显露，一次显露，多次显露，多次显露，不能维持通气，用力上提用力上提，喉外按压，喉外按压，无法成功插管嗅物位多种镜片多种镜片，多人尝试图1 面罩维持通气和喉镜直视下进行气管插管困难程度困难气管插管的原因通常情况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。
当三条轴线重合或接近重合时，可在直接喉镜暴露声门明视下完成气管插管。
任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门的暴露和气管插管困难。
导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异（表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所具备的条件有关。
表1 困难气管插管的常见原因原因机制病种1、头后仰受限2、张口受限3、小颌畸形4、上呼吸道肿物5、其他各轴线不能重叠各轴线不能重叠舌相对过大、喉头靠上呼吸道变小颈椎关节强直，颌胸疤痕挛缩颞颌关节强直，口周疤痕Pierrerobin综合征，小颌畸形口腔肿瘤喉头肿瘤唇腭裂，肥胖，巨舌症困难气管插管的准备对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管，不得轻易作全麻诱导。
一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。
一、病人的准备1、一般准备病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。
术前需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。
2、局部麻醉表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2~4%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。
气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。
对个别咽喉较为敏感的病人，还需进行舌咽神经舌枝或喉上神经阻滞。
张口受限的病人还可通过FOB的工作通道用硬膜外导管对咽喉部和气管内实施表面麻醉。
3、镇静镇痛药适量的应用镇静镇痛药物，可以缓解病人的恐惧和焦虑，提高刺激阈，使病人耐受气管插管的操作，减少和消除病人对插管操作的痛苦及不愉快的回忆。
给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，使用麻醉性镇痛药物时，须小量、多次、缓慢应用，避免出现明显的呼吸抑制。
二、器械和物品的准备1．麻醉及通气设备（1）麻醉机及供氧设备（2）合适型号的麻醉面罩（3）合适型号的口咽和鼻咽通气道（4）合适型号的喉罩通气道（5）舌钳和压舌板（6）粗针头2．气管导管的准备（1）合适型号经口气管导管（2）合适型号经鼻气管导管（3）相应的管芯（4）润滑软膏3．直接喉镜及相关物品（1）合适型号的喉镜及喉镜片（2）插管钳及开口器（3）垫高头部的薄枕4．吸引器和不同型号吸痰管5．麻醉物品（1）静脉麻醉药和肌肉松弛药（2）注射器和针头（3）麻黄素和局麻药（4）喷雾器（5）硬膜外导管6．固定气管导管所需物品（1）胶布（2）牙垫（3）粗丝线7．确定气管导管位置所须器械（1）听诊器（2）PetCO2监护仪（3）SpO2监护仪8．特殊器械（1）喉罩和插管型喉罩（2）特殊喉镜（3）弹性橡胶探条（4）光索（光棒）（5）纤维光导硬镜和纤维光导气管（支气管）镜（6）气管切开包困难气管插管的麻醉处理一、清醒插管病人在清醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织结构相互独立，从而能保证自然气道通畅，是临床使用最安全可靠的方法。
其成功的关键，在于病人的良好配合和充分的表面麻醉，特别是减弱病人的咽喉部刺激反应。
但该方法准备和操作时间较长，病人痛苦较大，临床应用范围有限。
二、静脉安定镇痛慢诱导插管插管操作前适量使用镇静和镇痛药物，在病人在记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前是临床使用最为广泛和最有效的方法。
该方法既保留了清醒插管时维持呼吸道通畅的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，降低咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。
临床应用时必须根据不同病人对药物的反应情况，小量多次地应用镇静镇痛药物，在确保呼吸道通畅的前提下，最大限度的减轻和消除病人的痛苦。
三、全麻快速诱导插管困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松，创造最理想地插管条件，提高插管的成功率。
但由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏处理困难气管插管经验的麻醉医生应慎重选用。
近年来，随着气管插管技术的不断提高以及先进可视插管设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不断发展和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上同时解决了麻醉诱导后气道通畅和困难气管插管两大问题，使全麻诱导插管的使用范围明显增加。
（一）采用全麻诱导的原因1、病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作的病人2、没有合作能力的儿童3、麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人4、有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备（二）麻醉诱导方法1、静脉快速麻醉①麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1ug./kg或舒芬太尼0.1ug./kg和咪唑安定0.05mg/kg；②缓慢静注2.5%硫喷妥钠4~5mg/kg或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；③静注琥珀胆碱然0.8~1mg/kg或使用非去极化肌松药。
该方法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功。
2、吸入麻醉应用Jackson-Ree回路，经面罩吸入5~7%的七氟醚或2~3%安氟醚、2~3升O2、3~7升N2O，一般经1~2分钟后病人意识消失，3~5分钟后就可以开始插管操作。
必要时插入鼻咽导管维持呼吸道通畅，并持续吸入麻醉。
该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。
但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。
3、静吸复合麻醉①静脉小量使用一些镇静和麻醉性镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合适深度，开始插管操作；②静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。
（三）全麻诱导时肌松药应用原则1、对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人（IV级喉头显露），特别是怀疑呼吸道通畅有一定困难的病人，麻醉诱导时严禁使用肌松药。
2、在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露II、III级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。
近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围明显扩大。
需要强调的是使用肌肉松弛药前，有必要对病人的通气状况进行适当的评定。
整形外科医院的经验是处于睡眠状态的病人，如果能够保持良好的自主呼吸并能进行加压通气，提示可以考虑使用肌肉松弛药。
3、选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较多的缺点，但该药具有起效快、作用时间短，是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。
此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。
解决困难气管插管的常用方法一、经鼻盲探气管插管在某些困难气管插管（张口受限）病人，经鼻盲探插管是常用的方法之一。
先选择病人通气较好的鼻孔，滴入麻黄素使鼻黏膜血管收缩，如果清醒插管还应滴入表面麻醉药。
导管前端斜口应面对鼻甲，以减少对鼻甲的损伤。
也可先放入小一号的鼻咽通气道扩张鼻道；用热水加温导管使其变软或选用质地柔软的专用鼻插管（PORTEX），并涂上医用润滑油，有利于通过鼻咽间的弯曲。
导管从选定的鼻孔插入时，与面部平面垂直，导管在鼻咽后壁处遇到阻力时，应在头后仰状态下轻轻推送导管，严禁使用暴力；如还不能通过，可先退出导管放入管芯，把导管弯曲成半圆形，帮助导管尖端通过鼻咽弯曲部，然后拔出管芯；也可先将弹性探条放入口咽部，气管导管经弹性探条引导通过鼻咽弯曲部。
盲探插管时必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声引导导管接近声门。
常用方法是当导管尖端通过鼻后孔以后，插管者便缓缓推进导管，用耳靠近导管口倾听呼吸气流声，根据气流的大小来判断导管前端的方向及位置；一手持导管调整导管的进出及左右旋转，另一手托住病人的枕部调整头位；导管尖偏向一侧时可感到阻力，并能从颈部看到该侧皮下隆起，可稍退导管；反时针扭转导管使导管尖端向左侧移动，顺时针扭转导管使导管尖端向右侧移动；如果导管尖置入会厌上间隙导管受阻，能从颈正中甲状软骨上方看到皮下隆起，可退少许导管，保持头后仰，再推送导管。