去白细胞悬浮红细胞： U 血浆： ml
血小板： U或 治疗量 冷沉淀： U
其他：
输血后
发血时间： 年 月 日 时 分
输注开始时间： 年 月 日 时 分
输注完毕时间： 年 月 日 时 分
输血后复查项目：
血常规：□凝血功能全套：□肝功能：□其他：
（□内可下拉选择打√或虚框）
记录日期：
医师签名：
临床输血记录单
输血前
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断：
输血指征：
输血目的：
患者血型：
ABO血型（下拉可选择ABO）
RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）
血常规检查：
RBC： *1012/L
Hb： g/L
HCT： %
WBC： *109/L
PLT： *109/L
凝血功能：
PT： S INR： Fib： APTT： S TT： S
输血前相关检测：
HCV：
HIV：
梅毒:
HBsAg:
ALT：
AST：
输血性质：
常规□ 紧急□ 大量□ 特殊□（□内可下拉选择打√或虚框）
输血申请单：
申请时间： 年 月 日 时
预计用血时间： 年 月ຫໍສະໝຸດ 日 时申请医师：审核医师：
签署临床输血治疗同意书：
是□ 否□（□内可下拉选择打√或虚框）
血液品种及用量：