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清创术
❖ 6.碎骨片的去留 ❖ 去除坏死、失活、有污染的骨干部细小碎骨片，
而对关节处碎骨片应予以保留。 ❖ 对骨干部污染大块游离骨片有指征予以去除，可
Ⅱ期修复。 ❖ 早期清创重点是力求减轻污染、坏死的风险，降
低感染率，而不是一味迁就骨缺损骨重建的问题 。
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❖ 7.骨折的固定 ❖ 8.血管神经的修复 ❖ 9.酌情修复软组织缺损、闭合伤口
损伤。 ❖ 3.在急诊室开始应用广谱抗生素，一般连续用2~3
天。 ❖ 4.立即清创，充分冲洗。对Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折
应在24~72小时内反复冲洗。
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开放性骨折
❖ 5.稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵 引等）
❖ 6.伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣移植或 转移）
❖ 7.早期行自体骨移植。 ❖ 8.伤肢康复锻炼。
＞10cm ＞10cm ＞10cm
污染程度 干净
中度
软组织损伤 轻
骨折损伤 简单，少许粉碎
中度，一定程度 中度粉碎 的肌肉损伤
重度 重度 重度
严重挤压伤
多为粉碎，但软组织 可覆盖骨折
软组织严重丢失 骨骼外露，需行软组 织重建手术方能覆盖 骨折
软组织严重丢失 骨骼外露，需行软组
并伴有需要修复 织重建手术方能覆盖
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开放性骨折
❖ 5.骨折部临时固定。 ❖ 6.肢体X线摄片。 ❖ 7.静滴抗生素。 ❖ 8.注射破伤风抗毒素。 ❖ 9.必要的专科会诊。 ❖ 10.术前谈话，与伤者、家属的沟通。 运动、动脉搏动等情况。
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清创术
❖ 1.伤口扩大与探查。 ❖ 2.冲洗伤口 ❖ 注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，对
开放性骨折治疗原则
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开放性骨折治疗策略
❖ 对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救 、一期手术、二期手术、功能康复。
❖ 其中早期强调： ❖ ①反复彻底清创； ❖ ②使用内外固定保持骨折端稳定； ❖ ③采用有效方法闭合伤口，消灭创面； ❖ ④短期合理应用广谱抗生素。
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开放性骨折
❖ 对开放性骨折一期处理，注意以下要点： ❖ 1.视所有开放性骨折为急诊。 ❖ 2.进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的
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开放性骨折
❖ 1.手术医师一定要审视、评价伤口。 ❖ 2.伤口照相与包扎，注意皮肤脱套伤。 ❖ 3.急诊室暂不做细菌培养（可在清创术后期行细
菌培养）。 ❖ 4.评价神经血管损伤情况：注意股骨、胫骨等横
断移位骨折时有大血管损伤（尤其是浮膝损伤） 可能，必要时血管造影（排除下肢节段性或二平 面动脉损伤），高度警惕筋膜室综合症。
的血管损伤
骨折
开放性骨折
❖1. Ⅰ型 低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮 肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。
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开放性骨折
❖2. Ⅱ型 外力较大，伤口通常是外向内造成。常 发生肌肉组织坏死。
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❖3. Ⅲ型 高能量损伤， 伤口自外向内。
开放性骨折
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❖ 抢救生命 ❖ 保持肢体 ❖ 预防感染 ❖ 组织重建 ❖ 功能恢复
就在于软组织的修复与功能重建上。 ❖ 3、治疗要求高
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开放性骨折的分类
❖ 目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类 方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF 分类等，还有OTA分类。
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Gustilo开放性骨折分型
类型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅲa Ⅲb
Ⅲc
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伤口 ＜ 1cm ＞1 cm
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开放性骨折的固定方法 ❖1.外固定支架 Ⅲ开放性骨折首选固定方式 ❖ 2.是否行Ⅰ期内固定有争议
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肢体严重创伤的保肢与截肢问题
❖ 1.绝对指征 ❖ ①胫神经的彻底毁损； ❖ ②缺血时间＞6小时； ❖ 2.相对指征 ❖ ①严重多发伤 ❖ ②严重同侧损伤 ❖ ③预期需多次软组织与骨重建
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抢救生命与开放性骨折急救
❖ 重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、 威胁生命的损伤，抗休克。对开放性骨折的评价 ，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。
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保存肢体与一期手术处理
❖ （一）开放性骨折一期清创术前准备与评价 ❖ 一期手术重点在于伤情评估、判断预后，急诊清
创，必要的血管重建、稳定骨折，酌情骨折临时 固定、闭合伤口或创面临时覆盖。 初期评价重点：皮肤软组织损伤、血管神经损伤 、筋膜室综合症、骨折粉碎程度等一定要记录在 案，并与患者家属沟通，交代伤情与预后。另外 还要注意潜在性开放性骨折问题。如果骨折附近 存在伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则 应该按开放性骨折处理。
清创术
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Ⅲc型大血管损伤
❖ Ⅲc型大血管损伤，及时诊断、妥善处理，只有修 复损伤的血管，才能够保存肢体。
❖ 1.上肢肱动脉—尺、桡动脉分叉处损伤，下肢腘 动脉、胫前—胫后动脉分叉处，高度重视。
❖ 2.全力缩短肢体缺血时间，对完全缺血的肢体， 将通血时间控制在伤后6~8小时。
❖ 3.预防性肢体筋膜切开：防止因缺血在灌注损伤 导致的骨筋膜室综合症，主要是前臂、小腿、股 部、足部。
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Ⅲc型大血管损伤
❖ 4.临时性血管内分流 ❖ 骨折伴有大血管损伤，多为骨折移位致血管痉挛
、血管内膜剥脱或血肿形成等，再早期动脉损伤 段可以有血流通过，但随之管腔变窄、血栓形成 、血流减小、最终血管栓塞、血流中断。故强调 连续监测肢体血供。对易合并血管损伤常见部位 的骨折，虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚至 在损伤部位远侧可触及动脉搏动，不能完全排除 血管损伤、血循环障碍的可能，连续监测，有恶 化的可能及时处理。
开放性骨折的急诊处理
华文彬 协和骨科医院
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❖ 开放性骨折是指暴力 作用于人体发生骨折 的同时合并周围软组 织和皮肤或粘膜的严 重损伤，骨折端与外 界环境相通。
❖ 近十年来对软组织损 伤的认识，已强调软 组织损伤的重要性， 将其看作是“软组织 损伤合并了骨折”。
开放性骨折
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开放性骨折的特点
❖ 1、伤口的污染和感染 ❖ 2、高能量致伤多，组织损伤重 ❖ 对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点
创面污染重的伤口慎用高压冲洗，以免将异物、 坏死组织等容易压入深层组织。 ❖3.切除污染失活组织与异物 彻底切除疑有污染 、失活的皮下脂肪组织和筋膜组织。
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清创术
❖ 4.筋膜切开减压 ❖ 所有高能量损伤导致的开放性骨折均有筋膜切
开减压的指征，所有的筋膜室彻底筋膜切开减压 ，而不是有限的切开减压。 ❖ 5.肌肉评价与切除坏死肌肉 ❖ 彻底切除严重损伤、缺血、失活的肌肉组织，若 有怀疑肌肉活力之处，切除该肌肉。