• 4.筋膜切开减压
• 所有高能量损伤导致的开放性骨折均有筋 膜切开减压的指征，所有的筋膜室彻底筋 膜切开减压，而不是有限的切开减压。
• 5.肌肉评价与切除坏死肌肉
• 彻底切除严重损伤、缺血、失活的肌肉组 织，若有怀疑肌肉活力之处，切除该肌肉。
开放性骨折处理
• 去除坏死、失活、有污染的骨干部细小碎 骨片，而对关节处碎骨片应予以保留。
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Gustilo开放性骨折分型
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• 1. Ⅰ型 低能量损伤造 成，骨折自内向外穿 出皮肤造成，细菌污 染少，没有或少有肌 肉损伤。
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• 2. Ⅱ型 外力较大，伤口通常是外向内造成。 常发生肌肉组织坏死。
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• 4.临时性血管内分流
• 骨折伴有大血管损伤，多为骨折移位致血 管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成等，再
早期动脉损伤段可以有血流通过，但随之 管腔变窄、血栓形成、血流减小、最终血
管栓塞、血流中断。故强调连续监测肢体
血供。对易合并血管损伤常见部位的骨折， 虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚至在
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• 3. Ⅲ型 高能量损伤， 伤口自外向内。
• 据统计200余例开放 性骨折中Ⅰ型占34%， Ⅱ型27%，Ⅲa型55%， Ⅲb型30%， Ⅲc型 15%。
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三、开放性骨折治疗原则
• 治疗原则 抢救生命、保持肢体、预防感 染、组织重建、功能恢复。
• 治疗策略 对严重开放性骨折进行分期处 理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、 功能康复。其中早期强调：①反复彻底清 创；②使用内外固定保持骨折端稳定；③ 采用有效方法闭合伤口，消灭创面；④短 期合理应用光谱抗生素。
• 1、伤口的污染和感染 • 2、高能量致伤多，组织损伤重 • 对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗
的难点就在于软组织的修复与功能重建上。 • 3、治疗要求高
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二、开放性骨折的分类
• 目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨 折分类方法，还有Hannover骨折评分系统， AO/ASIF分类等，还有OTA分类。
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（二）开放性骨折的清创术
• 1.伤口扩大与探查。 • 2.冲洗伤口 • 注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，
对创面污染重的伤口慎用高压冲洗，以免 将异物、坏死组织等容易压入深层组织。 • 3.切除污染失活组织与异物 彻底切除疑有 污染、失活的皮下脂肪组织和筋膜组织。
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• 对开放性骨折一期处理，注意以下要点：
• 1.视所有开放性骨折为急诊。
• 2.进行全身彻底检查以发现、处理有危及生 命的损伤。
• 3.在急诊室开始应用光谱抗生素，一般连续 用2~3天。
• 4.立即清创，充分冲洗。对Ⅱ型Ⅲ型开放性 骨折应在24~72小时内反复冲洗。
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损伤部位远侧可触及动脉搏动，不能完全
排除血管损伤、血循环障碍的可能，连续
监测，有恶化的可能及时处理。
开放性骨折处理原则
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• 开放性骨折是指暴力 作用于人体发生骨折 的同时合并周围软组 织和皮肤或粘膜的严 重损伤，骨折端与外 界环境相通。
• 近十年来对软组织损 伤的认识，已强调软 组织损伤的重要性， 将其看作是“软组织 损伤合并了骨折”。
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一、开放性骨折的特点
下肢节段性或二平面动脉损伤），高度警
惕筋膜室综合症。
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• 5.骨折部临时固定。 • 6.肢体X线摄片。 • 7.静滴抗生素。 • 8.注射破伤风毒素。 • 9.必要的专科会诊。 • 10.术前谈话，与伤者、家属的沟通。
• 感觉、运动、动脉搏动等情况。
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• 对骨干部污染大块游离骨片有指征予以去 除，可Ⅱ期修复。
• 早期清创重点是力求减轻污染、坏死的风 险，降低感染率，而不是一味迁就骨缺损 骨重建的问题。
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• 7.骨折的固定 • 8.血管神经的修复 • 9.酌情修复软组织缺损、闭合伤口
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（三）开放性骨折Ⅲc型大血管损伤
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• 5.稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、 牵引等）
• 6.伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣 移植或转移）
• 7.早期行自体骨移植。 • 8.伤肢康复锻炼。
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四、抢救生命与开放性骨折急救
• 重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿 骨折、威胁生命的损伤，抗休克。对开放 性骨折的评价，除了控制活动性出血外， 可边抢救边明确。
• Ⅲc型大血管损伤，及时诊断、妥善处理， 只有修复损伤的血管，才能够保存肢体。
• 1.上肢肱动脉—尺、桡动脉分叉处损伤，下 肢腘动脉、胫前—胫后动脉分叉处，高度 重视。
• 2.全力缩短肢体缺血时间，对完全缺血的肢 体，将通血时间控制在伤后6~8小时。
• 3.预防性肢体筋膜切开：防止因缺血在灌注 损伤导致的骨筋膜室综合症，主要是前臂、 小腿、股部、足部。
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具体内容包括：
• 1.手术医师一定要审视、评价伤口。
• 2.伤口照相与包扎，注意皮肤脱套伤。
• 3.急诊室暂不做细菌培养（可在清创术后期 行细菌培养）。
• 4.评价神经血管损伤情况：注意股骨、胫骨
等横断移位骨折时有大血管损伤（尤其是
浮膝损伤）可能，必要时血管造影（排除
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五、保存肢体与一期手术处理
• （一）开放性骨折一期清创术前准备与评价
• 一期手术重点在于伤情评估、判断预后，急诊清 创，必要的血管重建、稳定骨折，酌情骨折临时 固定、闭合伤口或创面临时覆盖。
初期评价重点：皮肤软组织损伤、血管神经损伤、 筋膜室综合症、骨折粉碎程度等一定要记录在案， 并与患者家属沟通，交代伤情与预后。另外还要 注意潜在性开放性骨折问题。如果骨折附近存在 伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该 按开放性骨折处理。