12慢性心力衰竭简称慢性心衰，是指在循环血量和血管舒缩功能正常时，心脏3排出的血液不足以维持组织代谢的需要，渐进出现肺循环和（或）体循环淤血4的一组临床综合征。

（一（一）基本病因51.原发性心肌损害6（1）心肌病变7（2）心肌代谢障碍82.心脏负荷过重9（1）压力负荷（后负荷）过重10（2）容量负荷（前负荷）过重11（二）诱因121.感染呼吸道感染时最常见、最重要的诱因。

132.心律失常143.过度劳累或情绪激动等154.血容量增加165.妊娠和分娩176.治疗不当18（三）发病机制191.Frank-Starling机制（心脏定律）202.心肌肥厚213.神经体液机制（1）交感-肾上腺素能系统（SAS）活性增高。

（2）22新钠肽(ANP)和脑钠肽（BNP）改变。

23（四）心脏重构24【临床表现】25（一）左心衰竭26主要为肺循环淤血和心排出量降低表现。

271.症状28（1）呼吸困难291）劳力性呼吸困难302）夜间阵发性呼吸困难313）端坐呼吸32(2)咳嗽、咳痰、咯血33（3）其他症状342. 体征35（1）肺部体征36（2）心脏体征37（二）右心衰竭38主要为体循环淤血的表现。

391.症状402.体征41（1）心脏体征42（2）颈静脉充盈43（3）肝脏肿大44（4）水肿45（5）其他46（二）全心衰竭47左、右心衰竭发热临床表现并存。

48【并发症】491.心律失常502.电解质紊乱513.血栓栓塞52【实验室和其他检查】531.血液、尿液检查542.心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP)553.静脉压升高564.X线检查575.超声心动图58（1）收缩功能以收缩末及舒张末的容量差计算左心室射血分59数（LVEF值）。

正常LVEF值＞50%，LVEF值≦40%为收缩期心力衰竭60的诊断标准。

61（2）舒张功能62【诊断和鉴别诊断】63（一）诊断64诊断时需符合以下条件：①存在心力衰竭的症状（运动或休息时）；②65有心功能不全的证据（休息时）；③对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。

66（二）鉴别诊断671.支气管哮喘对强心、利尿及扩血管等治疗有效，对支气管扩张68剂有效。

692.右心衰应与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化、肾源性水肿等疾70病鉴别。

71【治疗】72心力衰竭治疗的目的是：①预防心力衰竭进行性加重；②改善或保持病人的73生活质量；③延长病人的寿命，提高存活率。

治疗原则为去除病因（基础病因74和诱因）、改善心力衰竭状态。

75（一）病因治疗761.去除基本病因772.去除诱因78（二）一般治疗791.休息802.控制钠盐813.适当的水分摄入824.其他83（三）药物治疗841.常规药物利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞85剂和洋地黄制剂。

86（1）利尿剂是治疗心衰的药物中唯一可以改善水钠潴留的药物。

871）适应证存在或出现过水钠潴留的心衰病人，利尿剂缓解症状较其他药物88迅速，可在数小时或数天内缓解肺淤血和周围水肿，但单独使用利尿剂不能保89持心衰病人的长期稳定。

902）常用制剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。

913）合理使用利尿剂①排钾利尿应间歇使用，以使机体电解质有恢复平衡的92过程：而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱故宜持续应用。

②排钾与保钾利尿剂93合用时，一般不必补充钾盐；保钾利尿剂不能与钾盐合用。

③根据病情轻重选94择利尿剂，利尿剂应与ACBI或β受体阻滞剂合用，而不能将利尿剂作为心衰的95单一治疗。

④肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂。

⑤根据治疗反96应调整剂量。

⑥注意水、电解质紊乱、特别是低钾、低镁、和低钠血症。

⑦注97意药物的相互作用。

⑧噻嗪类对脂类代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高98尿酸血症。

99(2) ACEI ACEI可以缓解心衰病人的症状、抑制心脏重塑过程及改善病人100的长期预后。

1011）作用机制1022）适应症 ACEI适用于NYHA心功能I-IV级所有的病人ACEI均是心衰治103疗的基石。

1043）禁忌症①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平升高（265μmol/L）;③高105钾血症（＞5.5mmol/L）；④低血压(收缩压＜90mmHg)。

血管神经性水肿、无尿106性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁止用ACEI。

1074）常用制剂1085）不良反应①刺激性干咳②低血压③肾功能恶化④高钾血109（3）β受体阻滞剂1101）作用机制1112）适应症慢性收缩性心衰NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，病情稳定者。

1123）禁忌症①支气管痉挛性性疾病；②心动过缓（﹤55次/分）；③二度及113以上房室传导阻滞未安装心脏起搏器者；④有明显液体潴留，需大量利尿者，114⑤急性心衰；⑥难治性心衰需静脉给药者。

1154）常用制剂比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。

116由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用，故临床上应用应十分谨慎。

待心衰稳117定后再使用利尿剂、ACEI的基础上应用。

需从小剂量开始。

1185）不良反应①液体潴留及心衰恶化②心动过缓和传导阻滞③低血119压120（4）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂其主要用于不能忍受AVEI者。

121（5）洋地黄制剂通过抑制心肌细胞膜上的Na+ -K+ -ATP酶，使内流的钙122离子增多，从而发挥正性肌力作用。

通过兴奋迷走神经降低窦房结自律性，123减慢心率。

它是唯一不增加心衰死亡率的正性肌力药。

1241）适应症中、重度收缩性心力衰竭病人，对心室率快速的心房颤动病人125特别有效。

1262）禁忌症①洋地黄过量或中毒；②肥厚性心肌病；③二度或高度房室传127导阻滞；④预激综合征伴心房颤动；⑤重度二尖瓣狭窄伴窦性心律并发肺水肿128者；⑥急性心肌梗死。

1293）抑制剂的选择地高辛、毛花苷C，为静脉注射制剂，适用于急性心130力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于伴快速心室率房颤的心衰病人。

1314）洋地黄中毒的表现和处理132影响洋地黄中毒的因素133洋地黄中毒的表现134洋地黄中毒的处理1353.其他药物136（1）血管扩张剂1371）硝酸酯类 2）钙离子拮抗剂 3）硝普钠138（2）环腺苷酸依赖性正性肌力药1391）β肾上腺素能激动剂 2）磷酸二酯酶抑制剂 3）钙增敏剂140（3）抗凝和抗血小板药物141（四）其他治疗142血管重建、起搏器和置入型心脏转复除颤器、血液超滤、心脏移植、心143脏再同步治疗。

1441452.急性心力衰竭146急性心力衰竭是指急性心脏病变导致心肌收缩力短时间内明显减低，致使心147排血量显著、急骤降低引起组织、器官灌注不足和急性淤血的综合征。

分为急148性左心衰竭和急性右心衰竭。

149（一）病因1501.急性弥漫性心肌损害1512.急性容量负荷过重1523.急性机械性阻塞或心脏压力负荷过重1534.严重心律失常1545.急性心室舒张受限1556.其他156(二)发病机制157临床表现：急性肺水肿，①突发极度的气急和焦虑；②咳嗽，咳粉红158色泡沫痰，③呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀。

④双肺布满湿罗159音和哮鸣音，⑤P2亢进，可闻及S3（第三心音）。

160【治疗】161分为慢性心衰急性发作和新发的急性心衰，前者主要是控制和消除162诱因，治疗措施与慢性心衰基本相同，将用药途径由口服改为静脉应用即163可；后者多由急性心肌缺血引起，治疗重点包括处理原发病、采用快速作164用的药物、必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗。

165（一）体位166（二）高流量氧气吸入167鼻导管高流量（6-8L/min）吸氧，吸氧时可使用抗泡沫剂168（三）药物治疗1691.吗啡吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的措施1702.利尿剂呋塞米20-40mg稀释后可静脉注射1713.血管扩张剂①硝酸甘油②硝普钠1724.洋地黄制剂可给予毛花苷C0.4mg，加入25%葡萄糖20ml内缓173慢静脉注射（5min） 2小时后用可再用0.2-0.4mg。

适用于心房颤动伴174快速心室率或原有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，但重度二尖瓣狭窄175伴窦性心律者慎用。

1765.氨茶碱1776.糖皮质激素178179一、心力衰竭的定义180心力衰竭是由于任何原因的心脏工作能力减损，引起心排血量降低，最后导181致静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一种临床综合征。

几乎所有的心脏疾病182发展到终末阶段都会出现心力衰竭。

183著名的心脏病学专家让•沃德教授曾说过，心力衰竭是心脏病医生治疗的最后184大战场。

随着人口老龄化和急性心肌梗死救治水平的提升，更多的患者从急性185心肌梗死后存活下来，使得心力衰竭的发病率逐年上升。

186二、心力衰竭的病因187心力衰竭的病因最常见的是冠心病，有统计显示冠心病导致的心力衰竭大约188为 45.6% 。

心脏瓣膜病包括风湿性心脏瓣膜病以及老年退化性心脏瓣膜病，高189血压导致的心力衰竭呈现逐年上升趋势。

统计显示，由高血压导致的心力衰竭190占 12.9% 。

还有一些特定类型的心肌病或者是一些特定病因的心肌病，如酒精191类心肌病、围产期心肌病等因素导致的心力衰竭。

192三、循环系统的血液循环途径193血液循环包括肺循环和体循环。

肺循环是血液从由右心室流入肺动脉，在肺194毛细血管进行气体交换，经过肺静脉进入左心房。

体循环是从肺静脉流入左心195房氧和的血液进一步流入左心室，泵入主动脉，给全身的各个系统和脏器来供196血，最后经过上下腔静脉回流到右心房。

197四、心力衰竭临床表现198心力衰竭根据部位不同分为左心衰竭、右心衰竭和全身衰竭。

199左心衰竭是指左心室代偿功能不全发生的心力衰竭，临床上最常见。

左心衰200竭会导致肺循环淤血和心排血量降低。

单纯的右心衰竭较少见，主要见于肺源201性心脏病和某些先天性心脏病。

右心衰时会导致体循环淤血的一系列表现。

左202右心同时受累会导致全心衰竭，出现体循环淤血、肺循环淤血和心排血量降低。

203（一）左心衰竭2041 、左心衰的症状205左心衰后出现肺淤血，导致肺生命力下降，同时肺下壁充血浮肿，血浆和红206细胞渗入到肺间质和肺泡内，导致肺泡毛细血管膜丰厚性下降、影像过程延长，207影响气体交换，出现呼吸困难。

因此左心衰的病人临床表现为不同程度的呼吸208困难，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。

209（ 1 ）劳力性呼吸困难210早期表现为劳力性的呼吸困难。

患者在重体力活动时出现明显的气短，休息211后自行减轻。

主要原因是体力活动时肌肉进行竭力性收缩产生肌肉泵作用，促212进静脉回流，导致体循环回心血量增加，使更多的血液流入肺循环，导致肺淤213血加重。

214另外在体力活动时肌体的耗氧增加、心率加快，导致舒张期的缩短。