心室充盈↓
心肌缺血、缺氧
心输出量↓
.
心泵功能↓
15
（四） 妊娠与分娩
妊娠期血容量↑（临产期↑）
分娩时疼痛、精神紧张
稀释性贫血
高动力循环状态 心率↑ 心搏出量↑ 收缩阻力↑心率↑
交感一肾上腺髓质系统兴奋 静脉回流↑ 小血管收缩
心脏前负荷↑ （左室）后负荷↑ 心肌耗氧量↑和冠脉流量↓
心输出. 量↓
16
.
3
心力衰竭的概念
心力衰竭(Heart failure) ：在各种致病因素的作 用下，心脏收缩（或）和舒张功能发生障碍，以 至于心输出量绝对或相对减少，不能满足机体功 能代谢需要的病理过程。又称泵衰竭。
心衰是以循环功能障碍为主的病理过程 。主要 为体或肺静脉系统淤血和动脉系统血液灌流不足。
临床上出现相应症状。
大体 –4~5天
白梗塞 充血性边界
正常心肌细胞
Coagulation necrosis
2. 细胞凋亡(apoptosis)
凋亡指数（凋亡细胞数/每100个细胞）达35.5％ ( N:0.2~0.4%）
凋亡相关因素：
①氧化应激——儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起 呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、 磷脂酶A2活化
⑵ 胞外Ca2+内流↓
途径：①钙通道（电压依赖性、受体操纵性） ②钠钙交换体
作用：升高胞浆内Ca2+浓度；诱发肌浆网释放Ca2+ 原因：①肥大心肌β-R密度相对↓NE ↓
②酸中毒时，H+降低β-R对NE的敏感性↓ ③高钾血症
.
41
⑶肌钙蛋白与Ca2+结合障碍
各种原因引起的心肌细胞酸中毒，可导致Ca2+与肌钙蛋白结 合障碍，影响到心肌兴奋—收缩偶联过程：
形成横桥 与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量
肌动蛋白滑动 心肌收缩
肌丝滑行过程
.
25
心力衰竭的发病机制 一、心肌收缩功能障碍 二、心肌舒张功能异常 三、心脏各部舒缩活动不协调
.
27
一、心肌收缩功能障碍
心肌收缩性（myocardial contractility）:
指心肌接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是 决定心输出量最重要的因素。
后
果：
心肌收缩时释放到胞浆中Ca2+的减少，心肌收缩性降低
.
39
③肌浆网释放Ca2+ ↓ ： RyR↓，酸中毒Ca2+与肌浆网结合牢固
Ca2+通道受体蛋白及其表达↓ 肌浆网Ca2+储存减少 H+↑→ Ca2+与钙储存蛋白结合紧密 后 果： 心肌收缩时释放到胞浆中Ca2+的减少，心肌收缩性降低
.
40
.
44
收缩性下降的机制
心肌收缩性减弱
能量代谢异常
生成 利用 障碍 障碍
心肌细胞的坏 死和凋亡
兴奋 - 收缩 藕联障碍
心肌重构的 失代偿
钙离子 与肌钙 蛋白结 合障碍
钙离子 内流障 碍
钙离子 摄取 储存 释放
.
45
二、心脏舒张功能异常
(一) Ca2＋复位延迟 (二)肌球－肌动蛋白复合体解离障碍 (三)心室舒张势能减少 (四)心室顺应性降低
代谢率↑
心肌供血供氧↓
心脏负荷↑
心功能不全
.
呼吸道感染 右心负荷↑
12
（二）酸碱平衡及电解质代谢稳乱
1．酸中毒 ：
① 酸中毒时H+竞争性抑制Ca2+与心肌肌钙蛋白结合 ，抑制Ca2+内流和肌浆网对Ca2+的释放，使心肌收 缩力减弱。 ② H+抑制肌球蛋白ATP酶活性使心肌收缩功能障碍。 ③ 使毛细血管括约肌松弛，而小静脉张力不变，导 致微循环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量 下降。
10
二、心力衰竭的常见诱因
诱因(inducement factors)
基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭
常 全身感染
见
酸碱平衡及 电解质代谢
紊乱
心律失常
诱
因
妊娠与分娩
劳累
紧张
激动
贫血
甲亢
…..
.
11
（一） 全身感染
感
染
发热
心率↑
内毒素
交感神经 心肌耗氧 心脏舒
兴奋
量↑ 张期↓
心肌收 缩性↓
②细胞因子生成过多 TNF-α、IL-1、IL-6、IFN等
③钙稳态失衡
④线粒体功能异常
.
33
(二)、心肌能量代谢障碍
心肌能量代谢示意图
能量释放
能量储存
脂肪酸
CP
乳酸
丙酮酸 乙酰 草酰 琥珀
ATP
葡萄糖 CoA 乙酸
酸
氨基酸
ADP
CO2
Pi
O2
H
.
H2O
能量利用
Actin Actin
+ Myosin Ca2+f
心肌缺血、缺氧时，由于肌钙蛋白与Ca2+亲 和力增加使Ca2+难以解脱。更重要的是由于 ATP缺乏，使肌球-肌动蛋白复合体难以分离 以致严重影响心脏的舒张充盈。
.
48
(三) 心脏舒张势能降低
①心室的收缩作用减弱 ② 冠脉灌流减少、心室内压过高
当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏 构型改变不明显，心脏的舒张势能亦 减弱；而当冠脉阻塞或因室壁张力和 室内压增大 以致冠脉难以快 速充盈时，舒张 势能降低，影响
.
13
2．高钾血症
酸中毒并发血钾升高→心肌动作电位复极 化期 Ca 2+内流↓→心肌收缩性降低
高钾血症→心肌传导性↓→单向阻滞和传 导缓慢→形成兴奋折返（reentry）→ 心律失常→心输出量↓ →心衰
.
14
（三）心律失常(尤其是快速型心律失常)
心率↑
舒张期缩短 冠脉血流↓
心肌耗氧量↑
房室活动 协调性紊乱
期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括
从代偿到失代偿的全过程。
.
6
心力衰竭的病因、诱因和分类
一、心力衰竭的病因
（一） 原发性心肌舒缩功能障碍
1、心肌损害 ： 心肌炎、心肌梗死、心肌病、 心肌中毒、心肌纤维化、 克山病等
2、 代谢障碍： Vit B1缺乏、缺血、缺氧
.
7
（二）心脏负荷过重
1、压力负荷过重： 高血压、主动脉（或 瓣）狭窄、肺栓塞、 肺动脉高压
• 收缩相关蛋白质丧失 • 能量的生成-储存-利用障碍 • 兴奋-收缩偶联障碍 • 心肌肥大的不平衡生长
.
28
(一)收缩相关蛋白质丧失
各种因素
homeostasis
收缩性下降
X
细胞死亡 • 细胞坏死 • 细胞.凋亡
细胞损伤
29
1.细胞坏死(necrosis)
原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病
负荷↑、肥厚、舒张期短→缺血 继发损害： 胶原↑→物质交换↓
高浓度NE、ATⅡ直接毒性作用
细胞坏死 溶酶体破裂
临床上：
溶酶体酶释放
收缩蛋白 调节蛋白
收缩性↓
引起心肌坏死最常见的原因是急性心肌梗死
.
30
严重缺血缺氧 细菌病毒感染 中毒（锑等）
线粒体肿胀 溶酶体破坏 中性粒、巨噬细胞浸润
心肌细胞坏死
.
31
心肌梗塞的凝固性坏死
切片– 12~18小时
嗜伊红染色，肌纤维无核 白细胞浸润
低输出量型心衰：心输出量绝对值低于 正常。（见于绝大多数心衰病人）
.
18
正常心 输出量
正常人
低输出量 型心衰
高输出量 型心衰前
高输出量 型心衰
（四）按病情严重程度分类
轻度心衰 心功能1－2级，体力活动不受限或轻度受限 中度心衰 心功能3级，体力活动受限 重度心衰 心功能4级，丧失体力活动能力
心功能一级 在休息或轻体力活动情况下，可不出现心力衰竭的症 状、体症
.
4
Concept
各种致病因素
心脏收缩舒张 功能障碍
在各种致并病因素作用下， 由于心肌收缩和/或舒张功能 障碍，使心泵功能降低，导 致心输出量绝对或相对减少， 不能满足机体代谢需要的病 理过程
心输出量降低
机体需要不能满足
Heart failure is a condition initiated by impairment of the heart's function as a pump!
①肌浆网摄取Ca2+ 能力↓ ：ATP↓，PLN磷酸化减弱
心肌缺血缺氧
心力衰竭
ATP↓
肌浆网Ca2+泵活性↓ Ca2+本身酶蛋白含量↓
心肌内NE↓ β-受体下调 受磷蛋白（PLN）磷酸化↓
肌浆网Ca2+摄取能力↓
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38
②肌浆网储存Ca2+ ↓ SR摄取↓+线粒体摄取↑ 胞膜Na+/Ca2+交换的Ca2+外排功能代偿性增强
舒张障碍性心衰 心室充盈受限所致。见于心 包炎、肥厚性心肌病、心肌纤维化等。
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21
心力衰竭的发病机制
复习内容： 心肌收缩的细胞和分子生物学基础
1．心肌细胞的组成
肌原纤维：由基本功能单位肌节组成
心 膜系统：肌膜、横管系统、肌浆网
肌 细
（sarcoplasmic reticulum, SR ）
胞
线粒体：能量供应站
2、容量负荷过重：动脉瓣膜关闭不全、动 -静脉瘘、室缺、甲亢、 贫血
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8
（三）心室舒张受限 见于心包积血、积液，心包缩窄。