构建患者安全文化共同抵御医疗风险文/肖明朝2016 年12月10日，我参加郭应禄院士从医执教60周年学术思想研讨会，来自台湾的张心湜院士讲，“今天大陆的泌尿外科水平已经赶上台湾地区，甚至超过了，并且在全世界都处于较高的水平。
但是，还有些地方需要改进。
”当他说“但是”的时候，我就很清楚，在人文思想方面，我们还需要强调。
2008 年时，我跟随郭院士赴台湾参加泌尿外科年会，在会议上，赖明坤教授讲了《手术房礼仪及两性平等相关议题》，这是我第一次听到把患者安全讲的这么深入透彻。
2006年我成为主管医疗的副院长，2008年，我将我手上处理过的医疗纠纷事件拿出来整理，我发现好多医生都恨我。
为什么？因为以往我们虽然处理了很多的医疗纠纷，但是很少把这些医疗纠纷拿出来分析，然后去帮助他们。
其中有一个案例：有一天教授查房的时候给一个化疗患者开了10ml化疗药。
结果一个进修医生开成了100ml，护士毫不犹豫地把100ml 打进去，造成了患者急性肾功能衰竭，还影响了听力。
这件事情在处理的过程中，处理谁呢？进修医生听说要处理就跑了；教授做的是正确的，不应该处罚；护士是按照医嘱执行的……因此后来我们就处理了有工号的医生，因为在我们医院明文规定工号就像战士的枪一样。
我们的处理是：全院通报批评，职称延缓一年，承担一半所发生的经济赔偿，大概几万块钱，由这名医生来负担。
但是那个有工号的医生当天并没有上班。
这名医生后来没有来找我，但是我知道他一定很憋屈。
工号满天飞的现象在我们医院很普遍，而且全国很多医院也是如此。
处理以后，我心里也很难受，因为我知道他是冤枉的。
但是制度就是这么规定的。
但是后来我想了一下，如果那个教授那天自己查房自己开医嘱，这件事情就不会发生；如果那名进修医生认真学了这件事情也不会发生；如果护士在转介医嘱的过程中发现问题，这件事情也不会发生；如果药房的药师在发药的时候发现，以前发一支这次发十支，问一下情况，这件事情也不会发生；如果护士在配液的时候，以前配一支这次配十支，想一下，这件事情也不会发生；如果我们有很好的制度，与患者双向核对，这件事情也不会发生。
但这件事情就是发生了。
这件事情发生以后，其实再深究就和这名医生没有关系了，最后一定会查到我的头上，因为我制定了一个不切实际的工号管理制度。
我们要求自己的医生用自己的工号，但是进修医生、实习医师、研究生都没有工号，但是干活的全是这些人。
因此，怎么去处理？如果要做的话，是一个系统工程。
因此，从台湾回来以后，我就开始研究这个事情。
一、患者安全病人安全是医疗卫生保健领域中侧重研究医疗差错的报告、分析和预防的一门新兴学科，将以之相关的不必要伤害风险降低到可以接受的最低水平，又称为患者安全或病患安全。
可接受的最低限水平度应以当前知识、可用资源、医疗保健服务的环境，以及其与非治疗或替代治疗风险进行权衡后综合考虑为准（WHO 2004）。
回顾历史，我们说：“首先，不要伤害。
”（“First do no harm”）病人安全的核心：•人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全；•人为错误的背后潜藏许多系统性的失误；•鼓励通报，才能从错误中学习；•通过系统性思维与流程改善提升安全；最早研究患者安全是从1982年4月，美国广播公司（ABC）20/20 新闻杂志栏目题为The Deep Sleep（深睡）电视节目宣称，在麻醉事故缘由中每年有6000名美国人死于或遭受与这些差错有关的脑损伤，震惊了美国医学麻醉领域的麻醉学者。
美国的麻醉医生协会成立了患者安全基金会。
1999年，美国医药协会（the America Institute of Medicine）颁布了《人非圣贤，孰能无过：构建更加安全的卫生体系》（Building a safer health system）指出，每年因为医疗差错造成44000-98000人可预防性死亡，其中7000例可预防性死亡仅仅与用药差错有关，花费高达170至290亿美元。
从2002年开始，世界卫生大会就要求高度重视患者安全，2004年成立了世界患者安全联盟（WHO World Alliancefor Patient Safety），提出以下十大行动领域：1.Patient Safety Solutions（患者安全解决方案）2.The Global Patient Safety Challenge（全球患者安全挑战）3.Patients for Patient Safety（患者参与患者安全）4.Reporting and Learning（报告与学习）5.T axonomy for patient safety（患者安全分类学）6. Research for patient safety（患者安全研究）7.Safety In Action（安全行动）8 . Technology and patient safety（技术与患者安全）9.Care of acutely ill patients（急性病人的照护）10.Patient safety knowledge（患者安全知识）我们今天非常熟知的第三条：“患者参与患者安全”，就是从这里提出的。
世界卫生组织提出了患者安全面临的挑战，清洁被列为第一项全球患者安全挑战，提出“清洁卫生更安全”；第二项挑战是手术，提出“手术安全解救生命”。
二、医疗到底有多危险？（How dangerous is health care?）今天，我们为什么要把患者安全提到这么高的程度？医疗到底有多危险？我们可以比较一下通常我们认为的危险因素的死亡率。
核电厂、欧洲高铁、定期航班的死亡率都小于十万分之一；驾驶是危险的，但是驾驶的死亡率在千分之一到十万分之一。
我们通常认为医学是很保险的，每当有熟人来医院看病的时候，我们通常安慰说：“放心吧！”但是我们确实不放心，因为医疗保健的死亡率大于千分之一。
2016年，美国约翰霍普金斯大学的一项研究指出，医疗错误是第三大死亡原因，是排在癌症和心血管疾病之后的第三大致死因素，但是我们投入到癌症和心血管疾病上的经费和人力大大超过对不良事件和医疗事故的研究和关注。
从2002年开始，世界卫生组织提出了患者安全的概念以后，预计到15 年以后这个问题就会大大改善。
但是没想到，2015年，全世界的患者安全专家聚到一起，突然发现，只有在两个方面，全世界都做的很好：一个是手卫生，第二个是手术安全核查。
除了这两个方面以外，其他方面做得都不尽人意。
为什么不尽如人意？因为全世界医院的一把手都不太重视，而更多关注医院的运营情况。
2015年发布的《“人非圣贤孰能无过”15年，加快推进“患者安全”行动计划》（Free from Harm: Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years after To Err Is Human），包括：①领导者应建立和支持安全文化；②创建一种集中协调的患者安全监督方式；③增加患者安全研究和实践方面的经费；④强调全连续照护体系中的安全问题；⑤支持医疗保健工作者队伍建设；⑥患者及其家属参与达到最大安全目标；⑦确保技术安全和流程优化改善安全。
三、构建患者安全文化前几天，习总书记接见了四川航空“中国民航英雄机组”全体成员，指出要学习英雄事迹、弘扬英雄精神，将非凡的英雄精神体现在平凡的工作岗位上。
川航英雄机长刘传建，在拉萨开往重庆的航班上，在飞机前窗玻璃已经粉碎的情况下，把飞机成功飞回了成都，确保了乘客的安全。
电影《哈德逊奇迹》中的萨利机长在两个引擎同时熄火的情况下把飞机成功迫降在哈德逊河。
当天晚上他就成为了全美的英雄。
这位机长退休以后，在全美做患者安全的演讲，他从飞行的经验中，提炼出团队合作、事件报告、清单革命、第二受害者（secondvictim）、权威梯度（authority gradient）、医学的复杂性等观念，把航空领域的经验应用到医学领域，这些对于我们今天讲文化非常重要。
我们做任何事情有两条路：一条路是行政，我必须做；第二条路是文化，我想做。
梁晓声说：“文化是根植于内心的修养、无需提醒的自觉、以约束为前提的自由、为别人着想的善良”。
因此我们今天谈构建患者安全文化，就需要在以下四个方面加强：第一个是领导；第二个是报告；第三个是学习；第四个是公正。
2005年美国国会通过《患者安全与质量改进法案》（Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005），建立联邦医疗差错报告数据库，成立患者安全组织（Patient Safety Organization,PSO），共同致力于医疗风险的管理，保护和促进患者安全信息的报告、收集、分析与共享。
这个法案中有一条非常重要，那就是不能把报告的患者安全事件用于法庭的听证，不能作为有效的证据，这样就保护了不良事件的报告。
前不久，意大利发布了一项法律，承认患者安全是一项基本权利。
新法律确立了三项基本原则：首先，认识到安全是每个人获得卫生服务的权利。
第二，法律规定，如果意大利的高等教育机构（国家卫生研究所）认可的指导方针和安全措施得到遵守，即使出现不利的结果，医疗保健专业人员也不会受到起诉。
最后，只有在恶意或者重大过失的情况下，才有可能对卫生专业人员采取行动。
这项法律在一定程度上保障了医务人员的权利。
我们一贯认为英国在医疗卫生方面做的非常好，2012年伦敦奥运会开幕式上，NHS 把输液以及英国的卫生体制在开幕式上进行了展示。
但是，2013年，卡梅伦就在电视上向全英国人民道歉，因为他们的卫生体制出了问题，“夺命医院”震惊社会。
在英国中部斯塔福德郡的一家医院，一位老人受到了非常不人道的对待，卫生条件非常差，在这家医院中有3000-4000人死亡。
有一名叫罗伯特•弗朗西斯的大律师专门进行了调查，写出了厚厚的三本书，指出：“人始终比数字重要。
隐藏在统计数值、基准和行动计划背后的个体经历才是真正重要的，这也是在制定和执行政策时必须要牢记于心的一点。
”从这以后，英国才真正对患者安全加以重视。
因此，在2016年，英国和德国联合召开了第一次患者安全的全球部长峰会（The Patient Safety Global Action Summit 2016-Expert Summit），从政府的层面上开始重视患者安全，发布了第一篇《患者安全2030》（Patient Safety 2030），提出患者安全策略要从四个维度，即：·系统方法减少伤害的方法必须在系统层次上进行整合和实施。
·文化建设医疗系统和组织必须将安全和质量的文化建立于激励愿景和正向强化中，而不是建立在抱怨和惩罚中。
·患者参与医疗机构必须将患者和员工都作为问题解决的一部分，而不是仅仅将他们作为受害者和施害者。