合同编号
单项工程结算评审金额 单项工程名称 广州市南沙区大岗镇城区小额应急市政设 施维修年度服务施工 款项用途 本次申请 监理公司代表意见: 工程款：总造价的70% 代业主单位意见: 建设主管部门意见: 合计 其中合同 金额 增加币（大写）： 肆万肆仟零伍拾贰圆玖角叁分 镇领导批示:
资金拨付申请书
申请单位：（盖章）广东豪达建设工程有限公司 项目名称 资金来源及 构成 广州市南沙区大岗镇城区小额应急市政设施维修年度服务施工 市 区 镇 计划批准机 关及文号 建设单位 广州市南沙区大岗镇人民政府 单位：元
施工单位或设 广东豪达建设工程有限公司 备供应商 单项工程累计拨款数 合计 62,932.76 拨款金额（小写） 44052.93元 第一次拨款 第二次拨款 第三次拨款
财政部门意见
签名： （公章） 年 月 日 填表人：
签名： （公章） 年 月 日
签名： （公章） 年 月 日
签名： （ 公章） 年 月 日
签名： （公章） 年 日期： 月 日
联系电话：
审核人：
注： 1、本申请书一式二份，建设单位、财政部门各执一份。 2、申请工程款所需资料：①第一次申请，需提供合同、中标通知书、开工报告原件；②申请结算款，需提供验收报告、结算评审原件。③外地公司需 提供外经证，并到当地税务机关报到。