得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。
4、既往史：健康状况，疾病史，
外伤、手术、过敏史，儿童接种史。
5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史：
9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名：
二、常用医疗文件
1、入院记录：为完整住院病历的
简要形式，简明扼要，在入院后 24h内完成，由住院医师书写。
3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料 可用蓝或黑色的圆珠笔书写。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者 述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。
基本规则和要求
5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名 称书写和编码应符合《国际疾病分类》 （ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
6、各种记录应注明年、月、日，急诊、 抢救等记录应注明至时、分，采用24小 时制和国际记录方式。如2005-11-14， 08：15。
第三篇 病历书写
一、 概 念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。
二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
11、对须取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应由患者本人签字同意书。
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺 序粘贴整齐。
第二章 病历书写的 种类、格式与内容
第一节 住院期间病历
包括完整病历和入院记录、病程记录、会 诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、交接班记录等。
一、住院病历
➢格式与内容：
第一章 病历书写的 基本规则和要求
1、内容真实、客观、准确、及时、完整、 重点突出、层次分明；表述准确、语句简 炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正 确；书写不超过格线；如出现错字，用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来当按照规定的内容书写， 及时完 成，并由相应医务人员签名。
➢ 重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科 学依据。
2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院
工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医
疗纠纷和诉讼的重要依据。
2、病程记录：指病人在整个住院
期间，病情发展、变化和诊治过程 的全面记录。
• 首次病程记录：记录病人姓名、
性别、年龄及最主要的症状、体 征和辅助检查结果；并对上述资 料作初步分析，提出最可能的诊 断、鉴别诊断及根据；为明确诊 断还应行哪些检查及理由；治疗 措施和诊疗计划。
• 一般病程记录：时间；记录病人自
➢法定传染病，应注明疫情报告情况。
➢可用圆珠笔书写。
二、初诊书写内容：主诉及简要病
史，重要体征；实验室和特殊检查；
初步诊断；处理意见；医生签名。
三、复诊书写内容：时间；初诊后
病情变化和治疗效果或反应，补充 病史、体征及检查结果；诊断或修 正诊断；处理；签名。
第三节 常用检查单书写要求
• 书写整洁、字迹清楚、术语确切、不