高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 代谢综合征
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冠心病 脑卒中 心力衰竭 肾功能异常
心血管疾病
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降尿酸药物治疗 --早中期以使用促尿酸排泄药为主
早中期痛风患者 -肾功能正常或轻度异常 -多数无肉眼所见的痛风石形成，、多无肾结石 -多数（80%）为尿酸排泄不良型。
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排尿酸药物比较
苯溴马隆
中晚期痛风患者 --肾功能多异常 --多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石
代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内 皮细胞功能（300mg/天）1个月 但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重不 良反应24例（2003~2009年上海食品药品监督管理局）
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别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能
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“一箭双雕”药物 --降尿酸降血压
第三代钙拮抗剂----氨氯地平 明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转
环孢素A引起的肾血管收缩，增加肾小球滤过率
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“一箭双雕”药物 --降尿酸降血脂
非诺贝特（力平之） --以降低甘油三酯为主 --机制：独特化学结构增加肾排尿酸 --200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和
管疾病及脑血管疾病的发病。
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痛风发作的治疗关键 --早、快、足
早：选择何种NSAID关系不大，关键是尽早用 快：选用起效快的NSAID药物，如洛索洛芬钠（乐松）（15 分钟起效） 足：剂量足，首剂及首日加倍
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痛风急性期治疗的药物选择
首选NASID药物 肾功能障碍可选用激素 低剂量秋水仙碱0.5mg tid（起效较NASID药物慢）
女性7.88%~9.3% --痛风：男性0.83%~1.98%；
女性0.07%~0.72%
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痛风的分类标准1 --1968年纽约标准
满足以下2项中任何一项 --关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项） --如下4条中任何2条。（敏感性70%，特异性82.7%，阳性预测
值70%） 至少2次以上突然发作的关节肿痛，2周内完全缓解
23%，最高降46% --不诱发痛风急性发作：抗炎特性有关
其他的贝特类药物无此作用
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“一箭双雕”药物 --降尿酸降血脂
阿托伐他汀 --以降胆固醇增高为主 --降尿酸6.4%~8.2% --机制：可能减少尿酸生成
沉积于关节 沉积于肾脏 刺激血管壁
损伤胰腺B 细胞
痛风性关节 痛风性肾病 动脉粥样硬
炎
尿酸结石
பைடு நூலகம்
化
关节变形
尿毒症
加重冠心病 高血压
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诱发或加重 糖尿病
3
高尿酸血症与痛风 5%~12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风
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中国痛风现状
上世纪70年代前很少见 上世纪80年代开始，患病率逐年增加，90年代直线上升 近几年患病率高 --高尿酸血症：男性16.85%~18.32%；
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提倡用“一箭双雕”药物 --降尿酸降血压
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦（50mg，qd) --机制：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高排泄率
（高达30%），有剂量依赖性 --优势：不增加尿路结晶（可以增高尿PH值，碱化尿液），轻
中度肾功能损害可不调量。
其他的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂无此作用
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肌酐清除率（ml/min）
0 10 20 40 60 80 100 120 140
别嘌醇剂量
100mg/3d 100mg/2d 100mg/d 150mg/d 200mg/d 250mg/d 300mg/d 350mg/d 400mg/d
FDA指南：别嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)
释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 导致细胞坏死，释放除更多的炎性因子 关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作
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血尿酸过度快速波动 诱发痛风发作或炎症加重
血尿酸突然降低，致已形成的结晶从关节滑膜脱落，引起痛 风发作 关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶，加重炎症
因此：痛风发作时，正服用降尿酸药者不停用，未服用者不加 用。
痛风与高尿酸血症 葛琳
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1
高尿酸血症的定义
高尿酸血症：是指37℃时血清中尿酸含量男性超过 416umol/L（7.0mg/dl）；女性超过357 umol/L （6.0mg/dl）. 此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即 可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。
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2
高尿酸血症的危害
血尿酸升高
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痛风缓解期的治疗
目的：预防痛风发作 1. 避免持续高尿酸 2. 避免血尿酸快速过度波动
血尿酸目标值：<357umol/L 理想血尿酸值： <300umol/L，纠正高尿酸血症，阻止新 的MSU晶体沉积；促使已沉积的晶体溶解。
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持续高尿酸水平诱发痛风发作
持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内 趋化白细胞，吞噬晶体
丙磺舒
要求Ccr>25ml/min，可用于 要求Ccr>80ml/min
轻中度肾功能不全者
肾功能不全禁用
水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴 马隆排尿酸减弱
每日一次
水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱
丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉 素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和 磺胺药毒性增强
分次服用
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痛风中晚期 --以使用抑制尿酸合成药为主
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使用降尿酸药物的时机
高尿酸血症
有痛风发作 或痛风结节
无痛风发作但 合并心血管危险因素
无痛风发作无 心血管危险因素
药物治疗 生活指导
7-8mg/dl
8mg/dl以上
7-9mg/dl
9mg/dl以上
生活指导 无效药物治疗
药物治疗 生活指导
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生活指导 无效药物治疗
药物治疗 生活指导
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心血管危险因素
明确的痛风足史 被观察到有痛风石 秋水仙碱有效：48小时内炎症得到快速缓解
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痛风的分类标准2 --1977年ACR标准
关节液中有尿酸盐结晶或
用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或
具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项
⑴急性关节炎发作>1次
⑺单侧跗骨关节受累
⑵炎症反应在1天内达高峰
⑻可疑痛风石
⑶单关节炎发作
⑼高尿酸血症
⑷可见关节发红 肿胀（X线证实
⑽不对称关节内
⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀 肿（X线证实）
⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊
⑹单侧第一跖趾关节受累
⑿关节炎发作时关节液
微生物培养阴性
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高尿酸血症及痛风的治疗
治疗目的 1. 预防痛风性关节炎的发作 2. 预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血