关于
此次外伤确实与他人无关，无他方赔偿，情况属实，我愿意为此作证。
证明人签名(及按手印)： 年 月
与患者关系：
年
月
日
日经我村委会组织人员深入 年 月
（地点），
进行调查。患者
日受伤，受伤详细原因过程：
户籍 所在 地村 委会 意见
导致
（受伤情况和部位）
此次外伤无（有）他方赔偿，情况属实。
村委会盖章 1.上述相关人员所提供的信息必须真实有效，否则需承担相关责任。 2.受伤原因：必须写明清楚详细的受伤原因和经过。 备注 3.参合人员弄虚作假的，经查实追回全部补偿资金，构成犯罪移送司法机关追究法律责任，伙 同出具虚假证明的一同承担相应法律责任。 4.本表一式两份，村委会保存一份，报账单位一份。
富源县新型农村合作医疗意外伤害申报报销审批表
患者 基本 情况
姓名 家庭住址 所患疾病 性别 年龄 就诊医院 入院时间 医疗证号
于
年
月Байду номын сангаас
日受伤，受伤地点：
患者 受伤详细原因经过： 本人 或直 系家 属陈 述 导致
（受伤情况或部位）
此次外伤保证与他人无关，无第三方及相关赔付医疗费用，情况属实。
证明 人意 见