证明人签名： 联系方式：
证明人签名： 联系方式：年月 日
村委会及村医意见
以上情况已公示，无异议。
村委会负责人签字： 联系方式：（公章）
村医签字： 联系方式：（公章）
审核单位意见
根据调查情况及住院病历记录，确定该病人：
符合报销规定□不符合报销规定□（公章）
审核单位调查人签字：年月 日
1、调查意见应详细准确填写，一经填写签章并公示将负法律责任。
2、本表需在病人入院后3日内填写，其联系方式必须准确，无法确认者不予认可。
3、此表随补偿资料一同存档，以备后查。
意外伤害情况调查表
患者姓名
性别
年龄
医疗证号
家庭住址
联系电话
就诊医院
浚县浚州社区卫生服务中心
入院时间
村委会
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
请说明是否有第三方（对方）付费情况：有□无 □（公章）
调查人：1. 联系方式：
调查人：2. 联系方式：年 月 日
证明人
意见
本人证明，当事人以上受伤经过情况属实，如做假证，愿负法律责任。（手印）