通讯地址_____________________________________________邮编________________
废物名称__________________类别编号__________________ 数量________________
废物特性：__________________ 形态 ________________ 包装方式_______________
第三部分：医疗废物接受单位填写
接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
经营许可证号__________________接收人 ____________ 接收日期 ______________
废物处置方式：利用□贮存□焚烧□安全填埋□其他□
单位负责人签字__________________________单位盖章日期_____________
第三部分：医疗废物接受单位填写
接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
经营许可证号__________________接收人 ____________ 接收日期 _______________
废物处置方式：利用□贮存□焚烧□安全填埋□其他□
第三部分：医疗废物接受单位填写
接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
经营许可证号__________________接收人 ____________ 接收日期 _______________
废物处置方式：利用□贮存□焚烧□安全填埋□其他□
单位负责人签字__________________________单位盖章日期_____________
运输单位____________________________________________ 电话_______________
通讯地址____________________________________________ 邮编_______________
接受单位____________________________________________ 电话________________
运输单位____________________________________________ 电话_______________
通讯地址____________________________________________ 邮编_______________
接受单位____________________________________________ 电话________________
外运目的：中转贮存利用 处理 处置
主要危险成分_________________________禁忌与应急措施 _____________________
发运人_____________运达地______________转移时间________年____月____日
第二部分：医疗废物运输单位填写
运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
第三部分：医疗废物接受单位填写
接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
经营许可证号__________________接收人 ____________ 接收日期 _______________
废物处置方式：利用□贮存□焚烧□安全填埋□其他□
单位负责人签字__________________________单位盖章日期_____________
医疗废物转移联单编号__________
第一部分：废物产生单位填写
第二联
移出地环保局
产生单位_________________________________单位盖章电话________________
通讯地址___________________________________________ 邮编________________
第二承运人_______________________运输日期______年__月__日
车（船）型：________________牌号_________________道路运输证号_____________
运输起点________经由地_________运输终点___________运输人签字_____________
第一承运人________________________________运输日期________年____月____日
车（船）型：________________ 牌号________________道路运输证号_____________
运输起点__________经由地___________运输终点___________ 运输人签字_________
通讯地址_____________________________________________邮编________________
废物名称__________________类别编号__________________ 数量________________
废物特性：__________________ 形态 ________________ 包装方式_______________
通讯地址_____________________________________________邮编________________
废物名称__________________类别编号__________________ 数量________________
废物特性：__________________ 形态 ________________ 包装方式_______________
医疗废物转移联单编号__________
第一部分：医疗废物产生单位填写
第四联
接受单位
产生单位_________________________________单位盖章电话_________________
通讯地址___________________________________________ 邮编_________________
运输单位____________________________________________ 电话_______________
通讯地址____________________________________________ 邮编_______________
接受单位____________________________________________ 电话________________
运输单位____________________________________________ 电话________________
通讯地址____________________________________________ 邮编______________________________________ 电话________________
第二承运人_______________________运输日期______年__月__日
车（船）型：________________牌号_________________道路运输证号_____________
运输起点________经由地_________运输终点___________运输人签字_____________
第一承运人________________________________运输日期________年____月____日
车（船）型：________________ 牌号________________道路运输证号_____________
运输起点__________经由地___________运输终点___________ 运输人签字_________
第二承运人_______________________运输日期______年__月__日
车（船）型：________________牌号_________________道路运输证号_____________
运输起点________经由地_________运输终点___________运输人签字____________
外运目的：中转贮存利用 处理 处置
主要危险成分_________________________禁忌与应急措施 _____________________
发运人_____________运达地______________转移时间________年____月____日
第二部分：医疗废物运输单位填写
运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
第二承运人_______________________运输日期______年__月__日
车（船）型：________________牌号_________________道路运输证号_____________
运输起点________经由地_________运输终点___________运输人签字_____________
第一承运人________________________________运输日期________年____月____日
车（船）型：________________ 牌号________________道路运输证号_____________
运输起点__________经由地___________运输终点___________ 运输人签字_________
医疗废物转移联单编号__________
第一部分：废物产生单位填写
第三联
运输单位
产生单位_________________________________单位盖章电话________________