1、请问您的性别为
A.男
B.女
2、您的年龄在
A.20岁以下
B.21-30岁
C.31-40岁
D.41岁以上
3、请问您的职业为
A.学生
B.党政机关及事业单位
C.公司员工/工人/服务人员
D.个体户/自由职业/私营企业主
E.其它
4、请问您的学历为
A.初中及以下
B.高中/中专/职校/技校
C.大专/本科
D.研究生及以上
5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）
A.3000元及以下
B.3000-6000元
C.6000-10000元
D.10000元以上
6、您认为口腔健康对您来说重要吗
A.重要
B.不重要
C.不知道
7、您是否出现过口腔问题
A.有
B.无
C．不记得
8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）
A.牙齿发黄
B.牙龈出血
C.口腔溃疡
D.口腔异味
E.蛀牙
F.牙痛
G.其他__________
9、出现口腔问题时，您一般如何应对
A.自行吃药
B.等待口腔问题自行缓解
C.公立三级甲等医院就医
D.私立社区齿科医院就医
10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿
A.三个月
B.六个月
C.一年
D.一年以上
E.从不
11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上
A.100元以下
B.100-300元
C.300-500元
D.500元以上
12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）
A.电视、广播
B.报刊、杂志、科普读物
C.家人、朋友
D.医院宣传栏
E.口腔医护人员
F.社区健康教育活动
G.学校教育
H.其他___________
13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）
A.性价比
B.服务态度
C.广告宣传
D.亲友推荐度
E.环境卫生
F.回访情况
14、您对传统电话回访的方式的看法是
A.赞同，感觉正式
B.不赞同，感觉被打扰
C.无所谓
15、您对电话回访的态度是
A.认真回答
B.有时认真回答
C.从不认真回答。