珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查（儿童部分）
亲爱的同学：
您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查”。
这项在珠海北大附属实验学校开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。
目的是通过这项调查了解本校儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。
调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。
亲爱的同学，希望您能如实填写每一项内容，非常感谢你的配合！
珠海北大附属实验学校
被调查者编号：
学校：班级：调查日期：
姓名：性别：□男□女
年龄：出生日期：年月日
一、单选题（只选一个答案）
1．您是否刷牙？
A、刷
B、不刷
2、你每天刷几次牙？（）
A、偶尔刷牙 C、不是每天都刷
B、每天1次 D、每天2次及以上
3、你用什么方法刷牙？（）
A、横刷法、转圈法
B、竖刷法
4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）
A、有好处 C、有坏处
B、没有好处、也没有坏处 D、不知道
5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）
A、正常现象 C、刷牙用劲太大了
B、牙龈（yin）发炎 D、不知道
6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）
A、有好处
B、有坏处
C、没好处，也没坏处
D、不知道
7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）
A、需要
B、不需要
C、不知道
8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）
A、对
B、不对
C、不知道
9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”
这句话对吗？（）
A、对
B、不对
C、不知道
二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）
1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）
A、牛奶
B、蔬菜
C、水果
D、巧克力
E、花生
F、饼干、蛋糕等甜点心
2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）
A、经常吃甜食/零食
B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料
C、用含氟牙膏刷牙
D、睡觉前吃东西
E、窝沟封闭
十分感谢您的参与！3、请参加过窝沟封闭活动的同学回答：你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以多选（）
A、广播、电视
B、报纸
C、宣传栏、宣传单
D 、同学/朋友
E、老师（学校健康教育课）
F、家长
G、医生、护士
H、疾病控制中心工作人员
I、其它原因：
4、请没有参加免费窝沟封闭的同学回答：选一个最接近的答案（）
A、不知道什么是窝沟封闭
B、不相信窝沟封闭可以保护牙齿
C、愿意去，但没有时间
D、害怕去口腔医院
E、其它原因：
儿童口腔健康调查问卷(儿童家长)
尊敬的学生家长：
您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康干预项目调查”。
这项在西安城郊开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。
我们想通过这项调查了解我校儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。
这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情况、照顾孩子的成年人填写。
完成这张表格将耽误您15分钟左右，亲爱的家长，您的合作将帮助我们成功的完成本次调查，有助于我们今后制定儿童口腔保健计划。
请您注意：有选项的问题，请您根据您的实际情况在您选的答案对应的 里打“√”。
“”的部分，由您自由填写。
调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。
希望您能认真阅读并填写好每一项内容，使其最接近于实际情况，非常感谢您的配合！
珠海北大附属实验学校
被调查者编号： 儿童姓名：性别： 男性 女性
出生日期: 年月日
1.您是孩子的什么人？
1) 爸爸2) 妈妈
3) 外祖父/ 外祖母4) 祖父/祖母
5) 其他亲戚
你的联系电话：（本项由您自愿填写）
2.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）
1) 爸爸2) 妈妈
3) 外祖父/ 外祖母4) 祖父/祖母
5) 保姆6) 其他人员：
3.您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
1 2 3
每天每天少于
≥2次 1次每天1次
1）可乐/雪碧等碳酸饮料...
2）饼干/蛋糕/面包等甜点心
3）糖果/巧克力...........
4.您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？（只选一个答案）
1) 经常2) 偶尔3) 从不
5.您孩子从几岁开始刷牙？
1) _________岁（直接填近似的整数）
2) 从不刷牙（选此项，直接回答10题）
6.您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）
1) 每天2次及以上2) 每天1次3) 不是每天刷
4） 偶尔刷1次
7.对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4
每天每周偶尔从没做过1）帮助孩子刷牙...........
2）检查孩子刷牙效果
8.您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）
1) 是2) 不是 3) 不知道 4） 不用牙膏
9.您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案）
1) 有好处2) 没用处
3) 有坏处4) 不知道
10.在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
1) 从来没有2) 有时候3) 经常4) 不清楚
11.在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个
答案）
1) 从来没有2) 有时候3) 经常4) 不清楚12.在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只
选一个答案）
1) 从来没有2) 有时候3) 经常4) 不清楚13.在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交往？
（只选一个答案）
1) 从来没有2) 有时候3) 经常4) 不清楚
14.过去的12个月您的孩子看过几次牙？
1) 没有（跳至第16题）2) ____次
15.您孩子最近一次看牙的主要原因是什么？（只选一个答案）
1) 有口腔问题 2) 牙外伤
3) 定期检查 4) 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）
5) 其它治疗：
16.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4 5
很好较好一般较差很差
1）口腔健康………
2）全身健康………
17.你是否同意下列说法(每小题均选一个答案)
123
同意不同意不知道
1)牙齿的好坏是天生的，
和自己的保护关系不大……………
2)口腔健康对自己的生活很重要……
3)保护孩子“六龄牙”很重要……………
18.您认为下面的说法对吗？(每小题均选一个答案)
1 2 3
正确不正确不知道
1)乳牙坏了不用治疗…………………
2)窝沟封闭能预防儿童龋齿…………
3)每天刷牙两次能够保护牙齿……
19.您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）
1) 电视/广播2) 报刊/杂志/科普读物
3) 家人/朋友4) 医院宣传栏
5) 口腔医护人员6) 社区健康教育活动
7) 孩子从学校带回的知识8) 疾病预防控制中心宣传
9) 以上都没有
20.爸爸获得的最高学历是什么？（只选一个答案）
1) 小学2) 初中3) 高中/中专4) 大专
5) 本科6) 硕士及以上
21.爸爸的职业是什么？（只选一个答案）
1) 农民2) 工人3) 军人
4) 教师5) 医务人员6) 公务员/事业单位
7） 私营业主8） 公司或企业管理者
9） 公司或企业职员10） 无业
22.妈妈获得的最高学历是什么？（只选一个答案）
1) 小学2) 初中3) 高中/中专4) 大专
5) 本科6) 硕士及以上
23.妈妈的职业是什么？（只选一个答案）
1) 农民2) 工人3) 军人
4) 教师5) 医务人员6) 公务员/事业单位
7） 私营业主8） 公司或企业管理者
9） 公司或企业职员10） 无业
24．您知道窝沟封闭吗？“知道”请回答25题，“不知道”请跳至28题1） 知道 2） 不知道
25．你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？（可以选多个答案）
1） 广播、电视2） 报纸3） 宣传栏、宣传单
4） 同学/朋友/邻居5） 孩子从学校带回的告家长一封信
6） 医生、护士7） 疾病控制中心工作人员
8） 其它原因：
26．您带孩子做过窝沟封闭了吗？“有”只请回答27题，“没有”只回答28题1） 有 2） 没有
27．为什么您带孩子做窝沟封闭？（可以选多个答案）
1） 有家族遗传牙齿不好2） 窝沟封闭可以保护牙齿
3） 因为是免费活动4） 学校老师推荐
5） 周围有人带孩子做过6） 口腔医生/护士推荐
7） 疾病控制中心工作人员推荐8） 其它原因：
28．您为什么没有带孩子参加窝沟封闭活动？（选一个最接近的答案）
1） 不了解什么是窝沟封闭2） 不相信窝沟封闭可以保护牙齿3） 愿意去，但没有时间4） 孩子不愿意看牙医
5） 不知道有免费项目活动6） 其它原因：
请检查一下您填写的是否完整，感谢您对我们工作的大力支持！
审核人签名：_____________ 审核日期：2014年____月____日。