声明
登记双方已阅读并知晓《动产抵押登记须知》，确保所填写资料真实、合法、准确、完备。
抵押人签名：抵押权人签名：
备注
抵押人签字（盖章）
抵押权人签字（盖章）
登记机关盖章
年月日
年月日Байду номын сангаас
年月日
登记编号:
动产抵押登记书（表格填写样本）
抵押人
√企业□个体工商户□农业生产经营者
名称（姓名）
佛山市ⅩⅩ实业有限公司（按营业执照名称填写）
住所地
佛山市禅城区ⅩⅩ路ⅩⅩ号（按营业执照住所地填写）
证件类型
营业执照
证件号码
44060000000000Ⅹ
（按营业执照注册号填写）
代理人名称（姓名）
张三（按身份证填写）
抵押权人名称（姓名）
广东ⅩⅩ银行佛山分行（企业按执照填写，自然人按身份证填写）
证件类型
营业执照
证件号码
44060000000000Ⅹ（企业按执照填写，自然人按身份证填写）
代理人名称（姓名）
李四（按身份证填写）
被担保债权概况
种类
贷款（按借款合同填写）
数额
ⅩⅩ万（按借款合同填写）
担保的范围
主债权及其利息、违约金、损害赔偿金、保管担保财产和实现担保物权的费用
（按借款合同填写）
债务人履行
债务的期限
20ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日——
ⅩⅩ月ⅩⅩ日
（按借款合同期限填写）
备注
抵押物概况（如写不下可另附页）
名称
所有权归属
数量、质量、状况、所在地等情况
ⅩⅩ机
（按抵押合同填写）
属佛山市ⅩⅩ实业有限公司所有（按抵押合同填写）
1台，质量良好，状况正常，存放在佛山市ⅩⅩ实业有限公司厂房内（按抵押合同填写）