2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
不稳定型心绞痛的临床危险分层
低危组 中危组
心绞痛类型
发作时ST段下 降幅度（mm）
初发、恶化劳力型，无静息时
≤1
发作
A：1个月内出现的静息心绞痛， ＞1 但48小时内无发作者
• 冠脉流量 灌注压=主A平均压 • 动力性狭窄（痉挛）
心绞痛
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
冠脉供血
临床表现 （clinical manifestation）
发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩 放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：
1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解
急性冠脉综合征
心绞痛（angina pectoris）
主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）
稳定型心绞痛
（stable angina pectoris）
定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷 的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与 缺氧综合征 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物 质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸 交感神经节→大脑
• 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了 的血栓，并非真正的粥样斑块
• 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应 →动脉粥样硬化斑块形成
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核

外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
心绞痛的治疗—发作期
• 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 • 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
心绞痛的治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移 ≥0.1mv持 续2min以上
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间 1min，间隔时间1min
辅助检查
• 放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血 池扫描
• 胸片：一般正常，无特异性 • UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 • 多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：
提供参考 • 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级：
Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛 Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛 Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛 Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛
（Acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)
ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）
• 膈面：朝向后下方，大部分由 左心室、小部分由右心室构成
三缘
• 心右缘：垂直圆钝， 由右心房构成
• 心左缘：钝圆，由左 心室构成
• 心下缘：锐利，近水 平位，由右心室和心 尖构成
四•• 冠 前条状 室沟沟 间沟
• 后室间沟 • 房间沟
心的各腔
• 心腔借房间隔 分为左心房、 右心房
• 心腔借室间隔 分为左心室、 右心室
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，
或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺 氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠 状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）
分布 室、室间隔前 2／3和右心室
升主动脉
前壁一部分
右冠状动脉
分支
后室间支 右旋支
右心房、右心室、 分布 室间隔后1／3和左
心室后壁一部分
心的血管---静脉
心大静脉 心中静脉 心小静脉
冠状窦 冠状窦口
右心房
动脉粥样硬化（atherosclerosis）
定义：动脉粥样硬化→动脉管壁增厚 变硬、失去弹性和血管腔缩小
B: 梗死后心绞痛
持续时间 （min）
＜20
＜20
TnI 或 TnT
正常 正常或 轻度升高
高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛
＞1
＞20 升高
B:梗死后心绞痛
不稳定型心绞痛的防治
防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监
控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解 者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌 梗死一样处理
病因
• 多因素共同作用：遗传为基础 • 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、
高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 • 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮
食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、 胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染
发病机制
• 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL， 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞 增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种 脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块
–左心耳
左心室
• 入口：左房室口 • 出口：主动脉口 • 结构：
– 纤维环、左房 室瓣（二尖 瓣）、腱索 、 乳头肌——二 尖瓣复合体
–主动脉瓣
当心室收缩时，二尖瓣和三尖 瓣关闭，主动脉瓣和肺动脉瓣 开放，血液射入动脉。 当心室舒张时，二尖瓣和三尖瓣 开放，主动脉瓣和肺动脉瓣关 闭，血液由心房流入心室。
急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块
管腔
脂核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
稳定性斑块
稳定性心绞痛
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
ST段不抬高的心 ST段抬高的急性 肌梗死 (NSTEMI) 心肌梗死 (STEMI)
冠心病分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的 客观证据
• 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，
心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 • 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
上述五种类型可合并存在
急性冠状动脉综合征
体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
辅助检查
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
运动心电图
心绞痛与心肌梗死的 诊断与治疗
株洲市中心医院
心血管解剖
心的外形
• 前后略扁的倒置的圆锥体
• 分为一尖、一底、两面、 三缘和四条沟
心尖
• 朝向左前下方 • 由左心室构成 • 体表投影：左侧第5肋
间隙、左锁骨中线内 侧1-2cm处
心底
• 朝向右后上方 • 大部分由左心房，小
部分由右心房构成
两面 • 胸肋面：朝向前上方，大部分 由右心房和右心室构成
• 心内膜: • 心肌: • 心外膜:
心壁的构造
心的传导系统
位于上腔静脉与右心耳
窦房结 之间心外膜深面
心房肌细胞
结间束心正常节律运动的起搏点
房室结 位于冠状窦口与右房室口之 间的心内膜深面
房室束
左、右束支 心内膜下支（浦肯野纤维网） 心室肌细胞
心的血管---动脉
分支
前室间支 旋支
左冠状动脉
左心房、左心
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹