合计：123
2015年全院护理不良事件上报统计
40 35 100 30 80 25 20 15 40 10 20 5 0 0 累计百分 比 60 例数 120
情景回放---1
案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另
一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错 将另一病人的液体为其输上，2分后发现，及时更换液 体，虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投 诉及不满。
够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。
护理不良事件的防范

（二）转变观念 ⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预 防，如给错药、输错血，可能会发生病情变化 没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、 坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及 技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。 ⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事 件，近似意外事件加强预防，持续改进护理质 量管理。
情景回放---4

其它案例： 8、为患儿更换尿布湿时发现患儿左足踝擦伤 9、加药时发现治疗车碳酸氢钠药盒内有10%氯化钠，盐酸氨溴素盒内 有神经节苷脂 10、西咪替丁与头孢西丁两类药物护士未分清，导致错配药物 11、调监控时发现护士在上夜班时间，未严格遵守各项规章制度，存 在未按时巡视病房、书写护理记录不真实、未按时测体温等现象。
护 士 长 定 期 1.流程标准化。 组 织 全 科 护 2.检查经常化。 理 人 员 分 析 3.损害最低化。 讨论会，不 断改进工作 方法，防止 用药错误的 发生。
案例五、2015年12月7日，护士错将美洛西林及氢可为患儿 输上，患儿未做皮试
护理人员因素
安全意识淡薄
工作量大，想急于完成工作 未养成操作前后查对的习惯 加床病人多，换床频 繁 晨间为输液高 峰时段，工作 量大 未接 受培 训
6. 正确拔针。 输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在 针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其 稍上方，直至不出血为止，一般为5～10 min，切忌在按压处来回揉 动，按压的力度要适中；正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用 率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。


整改措施：
1. 护理部修订查对制 度、给药流程、用药 错误应急预案。 2. 护士各项给药操作 合格率100%。 3. 严格执行交接班流 程。 4. 不允许实习生单独 操作。 5.完善PDA程序，提高 PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对 制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的 用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情 况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指 导。 6. 科室配备 PDA ，执行各项操作前，严 格使用PDA进行核对。
1. 护士长或质控小组检查查对制 度、给药流程、用药错误应急预 案落实情况。 2. 护士长检查病人床尾执行单、 医嘱能否一致。 3. 护士长检查护士交接班流程是 否规范。 4. 护士长督导检查 PDA 的使用情 况。 5. 护理部、科护士长不定期抽查 各项给药操作流程、查对制度执 行情况、PDA使用情况。
护理安全管理（不良事件） 培训
一、 2015年护理不良事件成因分析年度报告
首先感谢上报不良事件的科室，是你们的 及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起 不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取 经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护 理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。
2015年全年护理不良事件上报统计

护理工作领域中与患者安全相关的因素
技术因素
护理人员因素 患者因素
导致原因？
管理因素 设备和环境因素
护理不良事件的危害
增加病人痛苦 增加病人费用
影响医院效率
影响医院信誉
护理不良事件的防范

（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一
角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。 对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能
管理因素
制度、流程欠完善 缺乏日常监督 缺乏培训 人员不足，责 任制护理落实 差
儿科患儿沟 通障碍 家属催促尽快 完成输液
患儿抓扯腕带， 使腕带易丢失
环境因素
患者因素
整改措施：
计划（Plan） 1、患者身份识别准确率零缺陷 实施（Do） 1 、健全患者身份识别制度及流程，加强患 者身份识别制度的监督检查。 2 、加强安全意识，提高护理人员责任心， 定期对护士进行患者身份识别专项培训，并 定期抽查患者身份识别的相关知识，督促其 严格遵循工作制度和操作流程。 3 、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防 止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱 而引起医疗纠纷。 4 、加强患者宣教，取得患者的主动配合， 邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执 行和护理安全的管理。 检查Check) 1 、不定期对患者身份识别进行督察，发现 问题及时反馈。
总结、再优化(Act)
情景回放---2
ห้องสมุดไป่ตู้例六、2015-8-25上午负
责加药的护士未严格按照加 药的流程导致有絮状物液体 加入药物，责任护士也未严 格执行查对制度，给病人将 液体输入血管内，被患者发 现。
原因分析：
工作流程
巡视不到位
管理因素
备用液体过多 未严格遵守先 期先用原则
双人核对查对 意识欠缺
自我主观意识 太强 输液瓶不易辨 认 查对不到位
输 入 絮 状 物 液 体 的 原 因
其他因素
护理人员因素
整改措施：
1、库存摆放液体遵循先进先出原则。 2、护士加强责任心 3、严格执行查对制度 4、完善查对流程：护理部拟定“静脉输液查对专项 督查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。
情景回放---3
3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。注意输入药物的浓度及 速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留臵针建立2条静脉通道， 每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局 部热敷，使血管的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头 在血管内才能滴入药物。

整改措施：

药物外渗防护
2015年共上报护理不良 事件123例
第一季度：33例
40 35 30 25 20 15 10 23 33 34 33
第二季度：34例
第三季度：33例
系 列 1
第四季度：23例
5 0
2015年全年护理不良事件上报分类
记录错误 身份识别 错误 医疗器械 不良事件
漏记或多 记帐
护理不 良事件
标本采集 错误或送 检不及时

护理不良事件的防范

（三）控制风险环节 ⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个 环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术 抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。
整改措施：


大范围外渗
输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢， 用25%的硫酸镁或75%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用 相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素 等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用20%的硫酸 镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。
原因分析：
认知因素
低年资护士缺乏 相关安全知识 护士思想不重视
管理因素
警示教育不够 薄弱环节督 导不到位
给 药 错 误
实习护士独立 进行操作 护理人力不足
操作不带执行单 违反操作流程 未严格执行身份 识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
整改措施：
身份识别错误 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化

出现外渗的处理方法 小范围外渗 （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅 助治疗的药液，可以用湿热敷，或用75%的酒精、25%的硫酸镁湿敷， 肿胀很快就会消退。

（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍 白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用75%酒精持续湿 敷，红肿也会很快消失。
护士年资低， 技术不熟练
选择部位不 当
留置针材质 差
行为因素
其它因素
整改措施：


药物外渗防护
1.正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉， 有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿 刺。

2.减少对血管壁的损伤。严格执行操作规范，避免在关节活动部位及 血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应 用静脉留臵针，由于留臵针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺 次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。
案例七、护士在为患 儿肌肉注射时位臵错 误，家属提出意见
情景回放---4
案例八、患儿输液过程中发生液体外渗
原因分析：
认知因素
护士思想不 重视
病人因素
烦躁不安 知识缺乏， 重视不够
病程长
护士评估病人 血管知识缺乏 血管弹性差
液体外渗
巡 视不 及 时 宣教不到位 针头固定不 当 护理人力不足 使用刺激性 药物
整改措施：

化疗药物外渗 化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释， 并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。


局部水疱
水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒 后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介 绍用鸡蛋清外敷的。
情景回放---5

原因分析：
流程因素