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常见的报销制度
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• 个人账户
– 个人帐户是以参保人员名义建立的医疗保 险费用帐户，属个人所有，由个人支配和 使用。可以结转与继承。但个人帐户基金 不得提取为现金。个人帐户金额不足以支 付时，由个人现金或支票支付。个人帐户 通常由单位代缴，在工资中直接扣除。
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常见的报销制度
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– 服务项目
• 住院床位费、门（急）诊留观床位费、日常生活用品费用（如病员服、 大小便具等），
• 不包括空调费、交通费、中药加工费、护理费、膳食费等（国家统一标 准规定）服务项目通常有具体的医保支付标准。
• 超出部分自付。
医保考核指标
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• 医保机构对医院的监督日益强化
在职
退休
45岁以下
45岁以上（含）
70%
75%
85%
5000至10000元（含） 10000元至最高支付限额以下
75%
80%
90%
80%
85%
95%
常见的报销制度
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• 进入统筹费用
– 进入统筹费用指参保人员发生的医疗费用，扣除自费项目和乙类 项目首先自付部分之后的部分。医保基金支付金额就是由进入统 筹金额乘以费用档次得到。
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• 统筹基金
– 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分，基本 医疗费的利息，按规定收取的滞纳金等其他收入。
– 起付标准
• 指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通 常所说的进入统筹基金支付的“门槛”
• 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右,起付标准以下 的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付
什么是医保
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• 医疗保险的特征 – 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。 – 医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，
– 建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由 医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风 险。
• 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则
常见的报销制度
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• 费用档次
– 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付， 个人也要负担一定比例。此部分费用需根据医保病人性质（在职职工、 退休职工）、病人年龄（不同年龄段）、按医疗费用的金额分段，然后 按每段对应的支付比例计算。
– 某地区2003年的规定：
住院医疗费用 医疗费用在起付标准以上至5000元（含）
• 补充医疗保险
– 企业补充医疗保险
• 企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中 列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本
– 大额互助医疗保险
• 大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成，用人单 位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1%，职工和退 休人员每人每月交N元钱，用来解决门诊、急诊和住院两个大额费 用问题。
– 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适 应
– 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管 理
– 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； – 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
与商业保险的区别
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下一页Biblioteka 对比项 范畴适用人群 保费交纳 办理手续 就医凭证 就医特殊
– 最高支付限额
• 指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封 顶线”。
• 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右，最高支付 限额按年度累计，对本年度住院总费用超过最高支付限额的部分，实行 自付。超过统筹基金最高支付限额的医疗费,可通过建立补充医疗保险、 商业医疗保险或大病互助基金等途径来解决。
费用结算
各自优势
基本医疗保险
商业医疗保险
社会保险的一种（社保局或劳动局）
商业保险的一种（保险公司）
城镇企事业单位、个体 单位、个人共同交纳
不限制 个人
由单位办理
需要体检，由个人办理
医疗保险手册、医保IC卡
无
指定医院、专用医保处方、医保指定药品、 只保特殊的病种
诊疗项目
可跨区域就医
不可跨区域就医
适用于指定的药店 门诊、住院均可结算
常见报销内容
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– 药品目录
• 甲类目录：临床治疗必需，国家统一制定；乙类目录：较甲类疗效好， 价贵，各地区自行制定。
• 甲类目录的药品费用全部计入“进入统筹费用”，乙类目录的药品费用 先自付一定比例（一般首先自付20%），余下部分计入“进入统筹费 用”，除甲、乙两类目录以外的药品均为自费药品。
– 诊疗项目 • 诊疗设备及医用材料：如用CT、彩超、核磁共振等进行的检查治疗项目； • 治疗项目：如血液透析、角膜移植等； • 各地规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
• 诊疗项目先自付一定比例，余额计入“进入统筹费用”，除国家基本医 疗保险诊疗项目范围及地区增补范围以外的诊疗项目，均为自费项目
不适用于药店 通常只对住院部分进行结算
有起付标准、按比例支付医保指定的项目发 无起付标准，对总额进行比
生的费用
例支付
个人交纳少
按保险份数支付，交得多赔
得多
最高限额上有优势
各地医保政策的异同
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相同点 保险覆盖范围相同 保险费缴纳方式 保险基金组成 甲类医保药品目录、诊疗项目范围
不同点 保险费交纳比例 统筹基金的起付标准 最高支付限额 治疗费用分段档次 自付比例 乙类医保药品目录、诊疗项目范围 公务员补充支付比例
医保费用分类
• 按支付标准划分
– 丙类：不予支付 – 乙类：部分支付 – 甲类：准予支付
• 按支付方式划分（商榷）
– 按服务项目付费 – 总额预付制 – 按服务单元付费 – 按人头付费 – 按病种收费
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常见的报销制度
• 个人账户 • 统筹基金 • 起付标准 • 最高支付限额 • 费用档次 • 进入统筹费用 • 医保支付项目 • 补充医疗保险
– 公务员医疗补助
• 政府根据财政承受能力，预算拨付一定的保险费给公务员参加的一 种辅助医疗保险，它属于医疗补充保险的范畴。
常见报销内容
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• 原则
– 只有医保政策规定的药品、诊疗项目、服务项目，才 可以进入统筹基金支付的范围。医保政策规定的药品、 诊疗项目、服务项目就是医保支付项目。
• 规定 – 药品目录 – 诊疗项目 – 服务项目