膜病变的患者慎用
骨骼
吡格列酮
绝对禁忌症：骨质疏松症性骨折
相对禁忌症：绝经后骨质疏松伴神经病变
足部
SGLT-2 抑制剂
心衰
吡格列酮
绝对禁忌症：明确的心衰患者，BNP 增高的高危患者
沙格列汀
绝对禁忌症：明确的心衰患者
胰腺
GLP-1 类似物
绝对禁忌症：既往胰腺炎病史
相对禁忌症：高甘油三酯血症性胰腺炎高风险患者，
防低血糖，监测服用
73 m2
后 2 小时手指血糖
45-60
无 明 显 液 体 潴 留 的 患 者 可 以 可以使用
mL/min/1. 15mg/d 起始剂量
检 测 肾 功 能 （ 每 3-6
73 m2
月）
30-45
监测液体潴留 3–6/12ly
mL/min/1. 15mg/d 起始剂量
谨慎使用 半量起始，不超过
无禁忌，常规剂量的 1/2 起始，监测服用
后 2 小时手指血糖
AKI (or at risk of AKI
禁用：短时间内 eGFR 下 降 >10 mL/min/1.73
m2பைடு நூலகம்
4、胰岛素治疗 （1）无确凿证据表明胰岛素治疗可降低糖尿病肾病进展风险，因此，胰岛素治疗的目的应 该是改善血糖控制和改善生活质量，降低低血糖风险（1C 级）。 （2）由于胰岛素抵抗增加，糖尿病肾病（DN）早期阶段胰岛素治疗需求可能上升（1C 级）。 （3）随着肾小球滤过率（GFR）下降，胰岛素需求可能通过降低肾胰岛素清除率而减少， 并且随着 GFR 下降，剂量应该减少，特别是在慢性肾病（CKD）阶段 3b 及以下。对于 CKD3b 及以下患者且 HbA1c 为 58 mmol / mol 或更低的患者，应考虑降低胰岛素剂量（1C 级）。 （4）接受胰岛素治疗的糖尿病和 CKD 患者应定期进行血糖监测，并鼓励他们尽可能地控制 自己的糖尿病（1C 级）。 （5）对于不太可能符合基础推注方案要求的患者，应考虑每日使用长效胰岛素的方案（1D 级）。
5、磺酰脲类 （1）接受磺脲类药物治疗的 2 型糖尿病和慢性肾脏病（CKD）患者发生低血糖的风险增加。 因此，我们建议在该患者组中定期进行毛细血管血糖（CBG）监测。对于估计肾小球滤过率 （eGFR）<45 mL / min / 1.73 m2 的患者，应强制进行 CBG 监测（2B 级）。 （2）格列齐特和格列吡嗪在肝脏中代谢，因此是 2 型糖尿病和 CKD 患者的首选 SU。鉴于随 机试验中没有过多的心血管事件，格列齐特应该是首选药物（1B 级）。我们建议在 eGFR <45 mL / min / 1.73 m2（2B 级）的患者中使用亚最大剂量的格列齐特和格列吡嗪。 （3）我们建议在 eGFR <45 mL / min / 1.73 m2 的患者中应避免使用 SU，除非有明确证据表 明没有低血糖（2B / C 级）。 （4）当患者的 eGFR <30 mL / min / 1.73 m2 时，我们建议应避免使用格列齐特和格列吡嗪， 因为此疗法在此方案中未获许可（2B 级）。 （5）格列本脲，格列美脲和甲苯磺丁脲的安全性和药代动力学不支持在 CKD 患者中使用， 我们建议在这些患者中应避免使用（2B 级）。 （6）需要进一步研究的领域 1 CKD 患者 SU 与低血糖（有无伴随胰岛素治疗）之间的关系是 什么？ 2 CKD 患者的 SU 相关死亡率是多少？ 3 格列齐特/格列美脲与胰岛素或联合用药的 疗效和低血糖风险的头对头比较。审核标准 1 患有 CK 并且经常监测其 CBG 的 CKD 患者的比 例。 2 eGFR <30 mL / min / 1.73 m2 的患者在 SU 上并定期监测其 CBG 的比例。 3 根据 CKD 分期和严重急性低血糖事件发生频率（SAHE）的患者在个体 SU 上的比例，他们记录了救护 车呼叫和住院。
（6） 如果患者对中性鱼精蛋白 Hagedorn（NPH）胰岛素有轻微的低血糖，转换为类似胰岛 素可能是有益的（1C 级）。 （7）没有证据表明，对于 CKD 3~5 级患者，每日一次，两次或三次给予双相预混胰岛素有
益。然而，该方案可用于每日一次胰岛素治疗方案中糖尿病控制不佳的个体患者（2C 级）。 （8）由于低血糖的高风险（1B 级），在患有 CKD 3~5 期的患者中将胰岛素与磺脲类药物联 合使用时应小心。需要进一步研究的领域：1 胰岛素治疗是否可以降低 DN 患者进行性肾病 的风险？ 2 对于 DN 和进行性肾病患者，50：50 混合胰岛素是否有作用？ 3 DN 和进行性肾 病患者是否有连续皮下注射胰岛素（CSII）的作用？ 4 生物仿制药或胰岛素-GLP-1 类似物混 合物在 CKD 患者中是否有作用？
糖尿病肾病的血糖管理
1、糖尿病肾病患者血糖控制目标
血糖控制目标 备注
一型糖尿病 6.5%—7.5%
10 年以内糖尿病病程的年轻患者 微量蛋白尿的 CKD2 期患者
7.5%—7.8%
大部分有蛋白尿的 CKD3-4 期患者
二型糖尿病
7.5%—7.8% 6.5%—7.5% 6.9%—7.5% 7.5%—8.5%
4
eGFR 水平 药物
吡格列酮
二甲双胍
那格列奈与瑞格列奈
所有患者 1、排除膀胱癌病史、未经调查 权衡血糖、心血管获 低血糖风险 的血尿、心衰、液体潴留的患 益与乳酸性酸中毒风
者
险
2、权衡降糖获益与骨折风险
3、骨 质 疏 松 性 骨 折 患 者 应 停 用
>60
无肾脏禁忌症
无肾脏禁忌症
无禁忌
mL/min/1.
CKD5 期透析患者 小于 40 岁或 CKD1—2 期的糖尿病患者 CKD3—4 期（GLP-1–SGLT-2 抑制剂治疗，非胰岛素治疗） CKD3—4 期（胰岛素治疗） CKD5 期透析患者
2、糖尿病肾病患者降糖药物的选择
病变
药物
备注
视网膜病变 吡格列酮
糖尿病视网膜病变是绝对禁忌症
索马鲁肽
相对禁忌症：糖化血红蛋白＞8.5%的中重度糖尿病视网
73 m2
1000mg/d
监测肾功能（每 3 个
月）
<30 mL/min/1. 73 m2
监测液体潴留 3/12ly 15mg/d 起始剂量
不建议使用 500–1,000 mg/day
常规剂量的 1/2 起始 监测服用后 2 小时手 指血糖
Dialysis
监测液体潴留 3/12ly 15mg/d 起始剂量
膀胱
SGLT-2 抑制剂 吡格列酮
相对禁忌症：神经源性膀胱，复发性尿路感染
胆道
利拉鲁肽
相对禁忌症：活动性胆囊病变
3、糖尿病患者降糖药物联合应用注意事项 CKD4-5 期糖尿病患者：谨慎胰岛素联合磺酰脲类 明显的骨代谢疾病患者：谨慎吡格列酮联合 SGLT-2 抑制剂 体液潴留或心衰高风险患者：谨慎胰岛素联合吡格列酮 DPP-4 抑制剂联合 GLP-1 类似物缺乏临床获益