医疗质量与安全评价标准
项目 质量考核内容及标准

功
能
检
查
科
室
质
量
考
核
标
准
60
分

质量管理目标
10分

1.功能科室工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服务。
2.报告书写符合规范。
3.报告医师经过培训，并具有执业医师资格。
4.自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危重病人（ICU）床边B超
自接到电话应10分钟内到位。
5.诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染
时更换床单。凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空
气消毒，严格执行无菌技术操作规程。凡侵入人体组织诊疗器械应做
到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。
6.贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医
学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》，严禁利用
超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。

医疗服务安全和
指令性任务20分

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意
识。
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益
性活动。
科室质管理小组管理5分 1.是否组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科
室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问
2

题，及时纠正。
2.是否收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定
期向相关职能科室汇报质量管理工作。

科室医院
感染管理
5分

1.落实预防和控制医院感染管理规章制度。
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出
控制措施并指导实施。
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向相关职能部门报告。
4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理是否严
格落实。
相关指标2分 患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
目标一、10分
严格执行查对制
度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1. 在实施检查前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法。 2.完善临床科室与功能科室的患者识别措施。
3.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前辨识病人的一种
有效的手段。

目标二、8分
严格执行在特殊
情况下医务人员
之间的有效沟通
的程序，做到正确
执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不
使用口头或电话通知的医嘱。
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临
时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接
获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复
述确认无误后方可提供医师使用。
3

患
者
安
全
目
标
管
理
40
分

目标三、10分
严格执行手卫生，
落实医院感染控
制的基本要求

1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规
范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需
的保障与有效的监管措施。
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，
确保临床操作的安全性。
3.器材。使用合格的无菌医疗器械。
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标四、10分
落实“危急值”报
告制度

1.落实“危急值”报告制度。
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危
急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的
急危重症患者。
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有脏器破裂大
出血、严重心律失常等。
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量
控制措施。。

目标五、10分
防范与减少患者
跌倒事件发生 1.对接受检查的患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
目标六、10分 主动报告医疗安1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处
罚性）与措施。
4

全（不良）事件 2.进行“医院安全文化”建设活动。
3.将安全信息与医院实际情况相结合，进行有针对性的持续改进。
1.主动邀请患者参与医疗安全管理。
2.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务
质量与安全的重要。
3.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径
备注：每项不合格扣1分，不倒扣分。