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按：本案判为阳气大衰者，除脉虚涩弱外，谷食不纳，为最重要根据，即伤寒论所谓“若能食，名中风；不能食，名中寒”，故十问歌首句即问饮食也。理中汤本为温阳散寒健脾正方，以肢冷加附子，为伤寒论附子用法指征。_+_F~0\#_d
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4.周（五五）久嗽四年，后失血。乃久积劳伤，酒肉不忌，湿郁脾阳为胀。问小溲仅通，大便仍溏。浊阴乘阳，午后夜分尤剧。_@Z_kAul0@
生白术草蔻茯苓浓朴附子泽泻u__spkn1-
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按：本案为感受湿邪，曝于阳光，发为泻痢。痢后脾阳大损，故临晚胕肿腹胀，正是阳虚湿聚之据。故以温阳燥湿为治，白术健脾，厚朴草豆蔻理气化湿，泽、苓利水，附子回阳。6MQs \J6.
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7.邹（三九）深秋霍乱转筋，必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条，河间皆谓热，亦属偏见。愈泻愈胀，岂是实症！夫酒客之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀。见胀满彻投攻下，不究致病之因，故曰难调之症。4+5_OR&kxZ
叶天士医案评析
 相当厚道
2009-10-01 16:34叶天士医案评析
叶天士医案评析：温阳健脾法（转帖) zrO|L|F_&P
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温阳,叶天士,医案,健脾,评析FB_AC9}_V"
1.王（五十）素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻。夫脾胃为病，最详东垣。当升降法中求之。*F* fH>?C#
生白术茯苓熟附子草果仁浓朴广皮E/_7vIg_ F
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按：本案当有腹胀溏便症状，食后脘胀故以草果厚朴陈皮茯苓理气化湿渗湿，白术健脾，足肿为肾阳虚弱，故加附子温阳。|_)?aH2I_L
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6.某躬耕南亩，曝于烈日，渍于水土，湿内蒸为泻痢。邪去正伤。临晚跗肿腹满，乃脾阳已困，诸气不司营运，浊阴渐尔窃据。内经病机：“诸湿肿满，皆属于脾”。`\__e__f0_
人参白术羌活防风生益智广皮炙草木瓜.K1___E1Z_
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按：痰饮日久必然损伤脾胃阳气，阳气不充则泄泻，复以抑郁多思致使气机不舒，脾阳下陷，泄泻难愈。此时若辛温燥湿，必徒然无功，升提脾阳，俾心火归位，自然阳光普照当空，阴霾自消矣。cu^*_x/0,
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胃为阳府，喜湿恶燥，功能息息下降而以受纳为用；脾为阴藏，喜燥恶湿，功能熙熙升清而以运化为功。另外，胃气的下降是由于胆木的疏泄与肺金的肃降共同作用的结果，而脾阳的升清是由于肝木的升腾与肾阳的温煦鼓舞共同作用的结果。因此治疗胃病必须重在通降，若气机壅塞时用药宜于清润，又必须同时兼顾胆金，若寒邪内聚则必以辛热温阳宣通；治疗脾病必须重在温煦升阳，若脾阳虚弱，寒湿困脾，必以温阳健脾与苦温燥湿芳香化湿法并用，若脾虚化源不足，营血亏虚，脾气虚衰，则用药宜于温润以化生营血，又必须兼顾肝肾，盖肝藏血，肾又为肝母，叶氏经常强调“三阴同治”即此意也。三阴的同源关系以及相应的脾胃治疗理论经历了一个由李东垣至朱丹溪、薛立斋、赵养奎、张景岳、俞嘉言等人陆续发挥的历史形成与完善过程，我们必须在阅读这些人的著作的同时应该结合医学发展史进行深入的学习，才能真正掌握其方法。。w%dI_e_!sV
生白术草果熟附子浓朴广皮茯苓jSie&V@px
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按：本案为酒客湿泻证，而其致病之故，无非脾胃阳虚不运，愈泻愈胀，知为脾虚也。本方与前案方药基本相同，可以看出叶氏治疗脾虚阳弱湿盛的基本组方规律。__*(d_6_Z#
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8.陈（四四）苦寒多用，胃阳久伤。右胁痛，呕酸浊，皆浊阴上干，用辛甘温中补虚痛减。病患述早上腹宽，暮夜气紧微硬，大便不爽，有单腹胀之忧。H_a)3_i{OM
又，四君子汤以人参补胃，茯苓降胃，白术补脾，炙甘草甘腻补' xZP_IjБайду номын сангаас_
脾益营，实为胃脾并补法。`ab_\i_`g9
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3.洪（妪）脉虚涩弱，面乏淖泽，鼻冷肢冷，肌腠麻木，时如寒凛微热，欲溺，大便有不化之形，谷食不纳。此阳气大衰，理进温补，用E:4P1,%01+
附子理中汤。$_%%>n ^??
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按：本案久泻损阳，湿盛腹胀，小便不甚利者，阳气不能宣通之故。午后夜晚尤甚，虽久嗽咳血，为阳虚虚阳上浮，未可认为阴虚。故以生白术健脾而不燥，附子温阳通阳，味少力雄，不用参甘者，以湿盛阴霾密布，用药宜刚燥不宜甘缓也。_q= y_Zx)_
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5.陈（五十）积劳，脾阳伤，食下胀，足肿。__4-+oz_C{
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2.张（十九）食加便溏，胃醒脾不运也。方药当以太阴、阳明是调：异功散加甘松益智。_ _1> _4Q%
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按：食后便溏属于脾虚不运，治疗当以补益脾气为主，辅以益胃_#Rx"L&3Ue
，故以异功散补脾益气，加甘松醒脾开郁，益智仁温阳止泻。_d____"6]?
人参生白术茯苓肉桂归身益智广皮煨姜:BL_'>V _
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按：本案为多服苦寒损伤胃阳，故大便不畅，与脾阳虚衰之泄泻不同。故以治中汤法益气温阳，药用柔润，以治胃也。NK_7H,V}_T
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9.赵（五四）胸腹胀满。久病痰多。_5q5 )_uv"
生白术（二两）茯苓（二两）浓朴（一两）肉桂（五钱）姜汁丸L$_Hx_?^3
本草云：浓朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳，肉桂入血络，则病邪可却矣。~_\_IF9_!
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按：胸腹胀满为胃阳虚而湿滞，痰多为脾虚不运，本方以厚朴白术配伍以健脾消虚胀，此成法。又以茯苓通胃阳，消胸满。肉桂如血络者，入心温煦脾胃以化饮。姜汁通阳。HG_O_#e_
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10.杨脉沉小弦，中年已后，阳气不足，痰饮水寒，皆令逆趋，致运纳失和，渐有胀满浮肿。法以辛温宣{通}，以本病属脾胃耳。@sc_8}"J]#
人参（一钱）茯苓（三钱）白芍（一钱半）淡附子（一钱）姜汁（三分调）N]1V_1c$G*
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