2、高磷血症：抑制1ａ羟化酶的活性，增加骨 骼对PTH的抵抗，刺激甲状旁腺素的分泌。
肾性骨病的病因
3、活性维生素Ｄ3的变化。肾功能减退时， 近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1ａ 羟化酶，使1，25（OH）2D3合成减少，甲状 旁腺素基因转录和表达增加。
4、骨骼对PTH的抵抗。 5、甲状旁腺自主性增生。
肾性骨病分型及临床表现
根据骨转化状况的不同，组织学上将肾性骨病分 为高转化、低转化和混合性三型。
临床表现无特异性，均可以有骨痛、骨骼畸形、 肌无力、关节炎、皮肤瘙痒等症状。
严重时可发生自发性骨折、自发性肌腱断裂、皮 肤溃疡、组织坏死和转移性钙化（钙化防御）。
高转化型骨病
骨的吸收、破坏与新骨的形成处于高速 率转运的动态平衡中，全段甲状旁腺激 素（iPTH）明显增高，也称继发性甲状 旁腺功能亢进性骨病。
1、次全切除 2、全切除+移植 3、全切除
护理
心理护理 饮食护理 防跌倒
心理护理
骨矿代谢受机体的精神-内分泌因素影响，要 使患者心情愉快，对战胜疾病充满信心。
向患者宣传肾病常识，认识肾性骨病的危害 性，使患者积极配合治疗。
饮食护理
1、适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率： ①摄入适量的优质蛋白质和维生素C；②补充维生 素D和维生素A；③科学烹饪；④避免过量饮酒。
院外干预：提高医护人员、患者及家属的安全意识 ，对跌倒高危险患者进行健康宣教，采取适当措施 防范跌倒发生。
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病例讨论
——肾性骨病的治疗及护理
血液净化中心
病例资料
患者王某某，男，32岁，2003年4月因“慢性肾 衰竭（尿毒症期），紫癜性肾炎，高钾血症”入 我科行血液透析治疗，目前患者每周血液透析3 次。
四年前患者经常出现骨痛（腰背痛、胸肋痛、四 肢关节痛），有骨骼畸形表现（身高变矮、轻度 驼背），血液检查提示：血钙偏低，血磷偏高， PTH＞2000ug/L，腰椎摄片提示骨质密度减低。
药物治疗
含钙制剂 磷结合剂 活性维生素D
含钙制剂
对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者， 可补充钙剂。
防止高血钙，含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超 过1500 mg/d，总钙量应低于2000 mg/d)。
使Ca×P 控制在<55mg2/dl2。 总钙大于10.2 mg/dl (2.54 mmol/L) , 钙磷乘积>
病例资料
诊断为肾性骨病，给予碳酸钙补钙降磷、骨化 三醇冲击抑制PTH，并每周行一次血液透析滤 过治疗，效果改善不明显，多次复查PTH仍＞ 1000ug/L。
2011年12月患者转南京某医院行“甲状旁腺全 切+右前臂皮下移植术”，术后患者骨痛等症 状有改善，多次复查PTH均在正常范围。目前 患者仍在定期血液透析治疗。
低转化型骨病
骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正常或偏 低，不足以维持正常的骨转运，分为骨软 化和无力性骨病。
混合型骨病
混合型骨病同时受继发性甲状旁腺功能亢 进和骨铝中毒双重因素影响。
组织学上多呈纤维性骨炎与骨软化并存。
肾性骨病的辅助检查
血钙降低 血磷升高 骨特异性碱性磷酸酶升高或者正常 高转化型可有PTH显著升高 骨X线征常提示骨质密度减低、骨质脱钙 骨组织活检
肾性骨病的治疗原则
维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常； 避免继续发生甲旁亢，甲状旁腺增生和转移性
钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺 乏； 避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝 在骨的沉积； 恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； 纠正代谢性酸中毒。
肾性骨病治疗要点
65～70 要停止补钙。
透析患者血钙浓度>2.54 mmol／L(10.2 mg/dl)时 应减少或停用含钙制剂，使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)等。
磷结合剂
存在以下情况应开始使用磷结合剂： 已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控
制血磷 虽经严格限磷控制血磷，但影响其他重
要营养物质的摄入 血磷水平不高，但血iPTH水平偏高

磷结合剂
含钙磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙，吃饭时嚼 服，可减少当餐食物中磷的吸收。缺点易引 起高钙血症
不含钙的磷结合剂：司维拉姆，碳酸镧，不 引起高钙血症，缺点是价格昂贵。
含铝的磷结合剂：缺点长期服用会引起铝中 毒。
手术治疗
手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨 病的最后选择，有三种手术方法：
肾性骨病概念
肾性骨病，又称肾性骨营养不良 可分为广义与狭义两类 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，
如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时 发生的骨病等 狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF） 的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。
肾性骨病的病因
1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25 （OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症， 而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。
充分透析（尿毒症患者） 药物治疗 手术治疗 护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）
充分透析
尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是 以充分透析为基础，应尽可能延长透析时 间，并在可能的情况下增加透析频率，配 合多种透析方式，如高通量透析、血液透 析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等 毒素的清除。
2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。 3、热能摄入要充足。 4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，
0.8-1.2g/（kg·d）。
防跌倒护理
院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中 可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者 及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环 境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手 可及之处；协助患者上下床；治疗结束时，嘱患者 尤其老年患者动作要缓慢，避免体位性血压变化引 起的眩晕和不稳定等。