附件2：
居民肿瘤病例报告卡
表号：CRC01
制表机关：卫生部
行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局
________________县（区）________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号编号：有效期至：
附件3：
XX县肿瘤登记月报表
填报单位____________________________________________ 20___年____月
文案
备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
附件4：
xx县肿瘤发病登记薄
填报单位_______________________________________________
20___年____月
文案
附件5：文案
xx县肿瘤死亡登记薄
填报单位_______________________________________________ 20___年____月
文案
文案
附件6：
xx县肿瘤病例随访表
______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________
病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详
门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 号___________________
患者_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日
籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________
常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________ 家庭_________________ 联系_______________________ 联系人___________________________
诊断（具体病灶部位）___________________________________________ 病理类型___________________________________________
病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________ 确诊时期别T___N___M___ 0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日
诊断依据：1.临床2.X线、超声波、窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病
报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日
首次访视容：
首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日
首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日
有无转移：1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗
再次手术医院_____________________、_________________________、
放疗医院______________________、______________________、
化疗医院_______________________、_________________________、
肿瘤家族史：1.无2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：____月)
指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他_________
卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期________年_______月_______日
撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡6.户口迁移7.其他_________________
户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日
随访记录：
注：
治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗
8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；
目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；
指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院
7.出诊8.其他；
附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表。