居民肿瘤病例报告卡
发病卡□死亡卡□编号：
制表机关：疾控中心门诊号：住院号：
患者姓名：性别：男□女□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
实际年龄：岁/或出生日期：年月日民族：婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□不详
职业（具体到工种）文化程度：□文盲或半文盲□小学□中学□大学及以上□不详
联系电话：（或家人联系电话）工作单位:
户口地址：白银区乡（街道）村（居委会）组
诊断依据：（在）□内打√
临床
1
病理□
（继发）
6
X线□
2
病理□
（原发）
7
超声□
内镜□
手术□
3
尸检□
（有病检）
8
尸检□
（无病理）
生化□
4
不详□
9
免疫□
细菌学□
5
死亡□
补发病
10
血液片□
现居住地址：乡（街道）村（居委会）组（如与户口所在地不同者请填写）
诊断：ICD-10编码：
（是继发肿瘤请注明原发部位）
姓名
性别
出生年月
身份证号
联系电话
从业年限
从事
专业
办证专业
工作单位
工作部门意见
年月日
培训机构意见
年月日
更正诊断（原报告诊断有误时填写）原诊断
病理学类型：1、恶性2、良性临床分期：□0-1期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法确定
首次诊断日期：年月日诊断单位：
报告单位：报告医师：
报告时间：年月日死亡时间：年月日
死亡原因：
登记说明：全部的恶性肿瘤（C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）