有基本器械洗涤设备和清洗质量控制制度
对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录
定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒菌效果监测、分析 、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制 对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措 施，并组织实施 管理制度健全，职责明确，对相关工作人员的培训和防护到位
无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用
抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使 用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用 置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不超过24小 时 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换1次，容器每周灭菌1次，容器 上应标明失效曰期或者有效期 每天下午集中清扫，包括地面、床头、床尾、床头柜、呼叫器等
报告单应消毒后发放 ，残留标本灭菌后按医疗废物处理
实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和 样本就地销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。 布局合理，应分污染区、清洁区、无菌区,区域间有实际屏障,人 流、物流由污到洁，不得逆行 有物品回收、消毒洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全 过程所需的设备和条件，全院做到集中处置 压力蒸汽灭菌的化学、生物监测资料、B-D测试资料要正确评 估，如有疑问应追踪监测 灭菌合格的物品应有明显灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有 效期内使用
兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新
有医院感染管理工作总结和工作计划
对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用 品
诊室有流动水洗手设施和手消毒设备 布局合理，清洁区污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设 施 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程
医院感染监督检查表
时间： 检查项 目 院感管 理组织
机构 门诊
治疗室 换药室 处置室 注射室
病房 手术室
检验科
供应室
院感科
医疗废 物
检查者：
检查主要内容
扣分 存在问题
医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临
床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施
医院感染管理小组每季度召开一次会议并解决实际问题
医疗废物分类收集，包装物、容器标识清楚，密闭运送
锐器放入利器盒或者防穿透的容器内
医疗废物交接登记制度健全，记录完整
医疗废物暂存符合要求
有医疗废物遗撒泄露处理预案
改进措施
每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米 手术室布局合理，分区明确，污染区、清洁区、无菌区有实际屏 障
手术间布局合理，每手术间限置一术台
手术器械和物品必须一用一灭菌
麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品做到一用一消毒
布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；
人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿 隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检 静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片