申请人：被委托人：
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
局领导
意见
签名：年月日
《特种行业许可证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
特种行业许可证变更申请表(样表)
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
（盖章）
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
经济性质
XX
经营范围
XX
固定电话
XXXX
法人
（负责人）
张三
身份证
号码
联系电话
XXXX
治安责任人
李四
身份证
号码
联系电话
XX
经营场所
情况
总面积
XXXXM2
幢数
XX幢
从业人数
XX
楼层
Xx层（XX层至XX层）
保安员数
XX
申请变更内容（在变更项目打“√”再填写拟变更为的内容）
□变更名称
XX
□变更地址
XX
□变更经营范围
xX
□变更经营性质
ＸＸ
□变更面积
总面积
ＸＸM2
幢数
ＸＸ 幢
楼层
ＸＸ层（Ｘ层至Ｘ层）ห้องสมุดไป่ตู้
□变更法人
吴六
身份证号码
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。