自评日期
年月日
施工单位自
评意见
1、 自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充
填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进验人员（签名）
监理机构抽
查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核
定意见
自查结论：
年月日
监理（建 设）单位复 查结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“V”，如有
其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程
（
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010〜0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：XX水右0+010〜0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
T7L'
1
, /1|
\—5'.//
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝
隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位 自查结论
项目专业质量检查员签字：
XX中小 河流治理项目 工程
XXXX乡 防 洪 工 程
重
要
隐
蔽
工
程
质
量
验
收
XX水 利 水 电 建 设 有 限 公 司
水利水电工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称、部位
XX水右0+010〜0+040挡墙基础
1、
2、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
签名
备查资料清
单
1）
2）地质编录□
3）
4）测量成果 口
5）
6） 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）口
7）影像资料 口
8）其它（）□
联 合 小 组 成 员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
业主代表
监理机构
监理工程师
设计单位
负责人
施工单位
项目经理