医学生临床思维训练 （呼吸系统篇）
德阳市人民医院QBY
异常感觉----症状
异常发现----体征
主诉
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
From medical students to doctors

发病机制 发病机制 定义 病因 临床 诊断标准 治疗与预后
病理生理 我们课堂这样学习
脑梗死
思考步骤
最终确定诊断
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死

1、提出问题： • 病人有何结构异常？ • 病人有何功能异常？ • 病人功能异常与其结构异 常之间的因果关系？ • 引起结构和功能异常的原 因和机制？ 2、找出解决问题的办法： • 根据以上所提出问题提 出3-5个假设诊断 • 根据搜集的情报验证夹 着诊断的真实性 • 寻找具有特征性的情报， 进行比较鉴别 • 缩小诊断范围，提出最 可能的诊断 • 提出进一步检查及处理 措施，修正诊断
• 病人所发生的一系列问题 中孰轻孰重？
以寝室为单位完成作业----讨论，再讨论 作业1： 65岁的李先生因为发热伴咳嗽、咳痰一周，来到仁济医院呼 吸科门诊就诊。 1.请问上述病历包含有哪些重要的症状? 2.分析这些症状的可能的病因，简要归纳其发病机制 3.可能是哪些疾病导致了李先生的这些症状？ 4.如果要作出进一步的判断，还需要询问李先生这些症状有 何特点及有哪些其他伴随症状？
病例分析2
临床思维范例二
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心 悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未 诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫 痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍， 继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则
疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先 考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概 率分布的基本原理，减少误诊的机会。
4、器质性疾病优先原则
首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾 病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
思考步骤
3、初步诊断考虑： 慢阻肺？慢支？哮喘？ 合并感染 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿


附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左 心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾 病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史 中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心 界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气 道炎症性疾病急性加重密切相关 考试中，我们要仔细分析给出的条件，做出分析和判断。 但是在实际工作中，肺心病合并缺血性心脏病，左心功能不全的可能 性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。
临床思维范例
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：
150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位， 颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出 血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起， 可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分， 律不齐，心音强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心
天，似乎好一些，就不再治疗了，每年总会持续2到3
个月的时间，反正天气转暖后咳嗽也会慢慢好转，这
次两天前洗澡时受凉后，老张咳嗽次数增多。痰量明 显增多，而且为白色脓痰，偶尔有些气急未引起注意， 直到今晨买菜时才出现上楼困难。
老张平时有抽烟的习惯，一般每天1到2包有轻 度的高血压，平时也服用降压药，本次发病数天来 老张一般情况可，胃口可夜间睡眠差，二便正常，
儿，呼吸才觉得顺畅些，他又说有些头痛，女儿给她测体温， 发现体温，38.5℃，于是赶紧叫了辆出租车送她去了医院急诊
。
情景2
医生追问病史发现，老张近十余年来，每年在 秋冬换季时，都会出现反复发作的咳嗽，咳些白色泡 沫痰，一般没有发热和气急等其他不适，他也没有引
起重视，总是让她女儿到地区医院配一些消炎药吃几
1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发 热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来 逐渐感到气促。 2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音 3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L
•
见习作业2 情景1 老张，男性，69岁，去年冬天的一个早晨，和平时一样去菜 场买菜，因为这些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出时特意加穿
了一件厚毛衣，买菜后他觉得有些累，走的快点就有点喘不上
气来，于是慢悠悠的往家走，刚爬上二楼，他就觉得呼吸困难 ，似乎再也爬不上去了，只能停在二楼休息。这时正巧她女儿
下班，忙搀扶老张上了三楼，回家后，老张坐着休息了好一会
尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不
传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈 静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌 张力减弱，Babinski征阴性。
思考步骤
1、特征性表现？
– 病程长，反复发作，进行性加重
– 咳嗽，咳痰，呼吸困难，发热为主要表现
From medical students to doctors
发病机制
定义 病因 病理生理 临床 表现 诊断标准 治疗与预后
信息补充
问诊 查体
查什么？ 怎么查？
治疗反应、特殊 检查项目、查阅 资料、演变
分析综合资料
（临床思维）
初步 诊断
辅助 检查
简单→复杂
修正、确立诊断
价低→价高 方便快捷→周期长
NEXT? 胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致 密影，上缘呈外高内低 的弧形影。
NEXT?
胸腔穿刺：化验结果
• 胸水草黄色，有凝块，比重1.022.
• 细胞数700×106/L。 • 蛋白36g/L， • LDH326U/L， • ADA52U/L • 胸水CEA1.2μg/L
• 诊断
结核性胸膜炎 • 诊断依据
• 类比推理
是根据两个或两个以上疾病在临床上有某
些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、
鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为
类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维
中的基本思维形式。
2. 经验再现
由临床病例验再现，“对
号入座”进行临床诊断。
3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？ 二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤 心电图证实 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实
思考步骤
4、用所诊断的疾病解释所有的表现

• 病人所发生的一系列问题 中孰轻孰重？
病例分析1
临床思维范例一
病史：
魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天，
呼吸困难6天入院。
患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ， 下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗， 近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。
查体
呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低， 语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺 呼吸音低，双肺无干湿性罗音
思考步骤
3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现 什么，并缩小我们的诊断范围？ -----血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -----血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋
白升高（符合慢性呼吸衰竭的表现）
-----胸片：的确没有肺炎，肺结核，没有明显肺 间质疾病，支气管扩张表现。
思考步骤
（一）客观原因 包括疾病因素； 患者因素； 收集病史 查体 医疗条件限制。 的能力 能力 （二）主观原因 信息资料收集不全面、不确切、不完整 观察病情不细致 分析辅助 过分依赖和相信辅助检查结果 检查能力 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验
1、提出问题： • 病人有何功能异常？ • 病人有何结构异常？ • 病人功能异常与其结构异 常之间的因果关系？ • 引起结构和功能异常的原 因和机制？ 2、找出解决问题的办法： • 根据以上所提出问题提 出3-5个假设诊断 • 根据搜集的情报验证夹 着诊断的真实性 • 寻找具有特征性的情报， 进行比较鉴别 • 缩小诊断范围，提出最 可能的诊断 • 提出进一步检查及处理 措施，修正诊断
• • • • •
实事求是的原则 “一元论”原则 用发病率和疾病谱观点选择原则 器质性病变优先原则 可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意 恶性疾病的存在）。 • 简化思维程序原则 • 见病见人的原则
1、实事求是原则
掌握第一手资料，尊重事实，全面分析， 避免主观性和片面性。
2、“一元论”原则
即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病 去解释多种临床表现的原则。因为在临床 中，同时存在多种关联性不大的疾病的概 率是很少的。





进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 肺动脉高压、肺淤血进行性加重 发热、咯粉红色泡沫痰 感染诱发急性肺水肿 肝肿大、肝颈静脉回流征（+） 右心功能不全 球结膜出血点、脾肿大 细菌栓子脱落 突发头痛、偏瘫、意识障碍 左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞 肌张力减弱，Babinski征阴性。 脑梗塞急性期
– 口唇轻度发绀 – 过清音；哮鸣音及少量湿啰音；
– 双下肢轻度浮肿。