常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1 再一次追问病人的既往史。家属介绍说， 病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素 活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸 部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有 进行相应治疗。 重新细致的检查了病人的肺部：胸部 叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时 右侧听诊呼吸音基本消失。
如 水肿——可见于心脏病、肝脏病和肾 脏病，这是共性。但表现各有其特点， 这是个性，也就是特殊性。 抓住共性--全面考虑 抓住个性--详细鉴别
临床思维操作时需考虑的问题 5、典型与不典型
如
肠穿孔腹膜炎——腹痛和腹肌紧张
伤寒——有重度毒血症者发生肠穿孔，常
不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛
也不明显。
临床思维操作时需考虑的问题 6、常见病与少见病
• 特征性概括 • 特征性识别
• 特征性推想
思维分类
直觉思维（灵感思维）
• 直接性（初步印象）
• 突破性（不严格、有待验证） • 快速性（急诊处置）
• 或然性（恍然大悟）
常用的临床思维方法
模型辨认法（顺向思维法）：诊疗常规； 穷尽推理方法（排除法系统思维法）：筛 掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的 诊断； 假设演绎法（推测）：在臆断的前提下， 有目的制定出进一步的病史搜索、体征检 查和实验室检查的计划然后根据这些资料， 鉴别并排除不支持的诊断；
临床思维定义
临床思维是临床医师在诊治疾病过
程中，对疾病现象进行调查、分析、综
合、判断、推理等一系列的思维活动。
临床思维的意义
• 帮助选择诊治方式，争取抢救时机； • 预测病情、转归，评价疗效和后果； • 对新征象提出假设，防患于未然。
临床思维的特点
时间性 — 危重急症、疾病的时间性表现。 个体性 — 同一疾病的个体差异大，治疗反
常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1 体格检查：T 37.8℃，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意识清楚、 语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、 身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查 无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。 心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平 坦，无压痛。肝、脾均未触及。 ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何 其他异常改变。
常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1-不当之处 关键还是思维程序上先入为主，并且由 此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造 成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己， 及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工 作中，“以否定立肯定”，确实是一个重 要的诊断思维程序。
常用的临床思维方法
否定之否定法
——在诊断初步成立以后，为了 进一步证实其准确性，可用此方法。 假定该诊断不成立，其病史体征另以 其它疾病解释，均不成立，证明原来 的诊断成立。
常用的临床思维方法
逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维； 类比（相似\差异法）； 归缩法:归纳\排除，缩小范围； 肯定之否定法 否定之否定法 诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果， 不常用）。
常用的临床思维方法
顺向思维法 逆向思维法 差异法 肯定之否定法 否定之否定法
随时记录
追踪随访
（四）全面占有资料
（五）及时从错误、失败中学习
（六）借鉴别人的经验 （七）拓宽自己的知识面
如 咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发 生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁 桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白 喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明 确诊断。
临床思维操作患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变 的性质对正确处理原发病有重要意义。
对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等， 如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况， 进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能 。
安全性原则（必须从抢救和保障病人生命安全，有利
于病人身体康复出发）
临床思维操作时需考虑的问题 1、临床表现与疾病本质
如：
心尖部听到雷鸣样舒张期杂音 ——
临床表现
二尖瓣狭窄 风心病 疾病本质
临床思维操作时需考虑的问题 2、主要矛盾与次要矛盾
如：
患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢 浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉 回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期 杂音等症状、体征。
医学生临床思维概述
From medical students to doctors

我们学习疾病知识的模式
发病机制
定义
病因 病理生理
临床 表现
诊断标准
治疗与预后
我们曾经这样学习
From medical students to doctors

当我们接诊病人时
发病机制
定义
病因 病理生理
临床 表现
诊断标准
常用的临床思维方法 肯定之否定法
——有时为了确定诊断，需要用“肯 定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。 即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来 解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而 否定该诊断，即临床上经常所说的，不能 以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。
常用的临床思维方法
肯定之否定法
病例1 男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回 家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸 痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无 头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但 未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧， 身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来 院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前胸部为 著）、心慌、气短，难以忍受。
常用的临床思维方法
差异法
——是在临床思维中，随时注意不 同类、种、型疾病的差异，不同病人的 特点，抓住其特殊性。它是其它各种思 维方法的基础，贯穿于整个思维过程。
常用的临床思维方法
• 总之，以上种种思维方法在使用过程中 往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病 诊断中，多数首先根据病史体征要点划定 疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它， 提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除 近似疾病，最后以否定之否定方法进一步 确定诊断。
抽象思维——综合、分析
☺ 更深刻、更全面而正确地反映客观疾病本质
如何培养临床思维 ---经验点滴 （一）对临床工作要有浓厚的兴趣——前提 （二）牢固掌握基础医学知识——基石
（三）注重临床实践——关键
“Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom” 病人是最生动的教材
问题，解决问题。 科学的思维——是对具体的临床问题进行比 较、推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断。
思维分类
抽象思维（逻辑思维）


抽象性（K-F环，蜘蛛痣等） 整体性（水肿、腹泻等） 避免得出几个结论； 避免就病论病（息肉、色素、肿瘤） 筛选性（验证、对照、剔除）
思维分类
形象思维
☺ 指导思维方向，简化思维过程； ☻ 强调经验易形成经验规范化， 强调经验易忽略观察思考， 强调经验易产生片面和局限性。
临床思维运用的艺术 形象思维与抽象思维
形象思维——收集资料和归纳信息
☺ 反映疾病本质和内在联系的基础
相 结 合
避免了一定的主观臆断 ☻ 只反映疾病某一阶段的状况，不能反映疾病的整个过程
应各异。
动态性 — 反复观察、反复思考、反复验证。
临床思维的特点
模糊性 — 初步印象，临床诊断，
XX可能大，XX待查， 试验性诊断或治疗。
独立性 — 临床医学具有明显的经验性特点，
不能人云亦云，盲目信从。 疾病的个体差异，克服经验主义。
临床思维的要素
临床实践——通过各种临床实践活动，比
如说病史采集、体格检查、诊疗操作等， 细致而周密地观察病情，发现问题、分 析
临床诊断思维操作时应遵循的原则
及时性原则（及时判断，早期诊断） 整体性原则（全面系统完整资料收集和解释） 确定性原则（概念明确，与客观相符，个别流向
一般）
具体性原则（确立个体诊断、具体情况具体分析) 动态性原则（就是要求用发展、变化的观点看待
疾病，不能用静止的、 僵化的形而
上学的观点对待疾病 ）
临床思维操作时需考虑的问题 8、器质性与功能性
如 颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现 硬膜下出血症状。 在没有充分根据可排除器质性疾病以前， 不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。
临床思维操作时需考虑的问题 9、病原性与医（药）源性
这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引 起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感 染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、 消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应 和中毒症状。
治疗与预后
临床医师的实际能力的培养，除其专
业知识、临床经验外，很大程度上取决于
其临床思维的科学性。它是直接关系到医 生的成长、医疗质量，是临床医师的基本
素质。

临床诊断是医师的个人认识过程
分两个阶段——
感性认识阶段 初级阶段（提供全面的、实际的材料） 理性思维阶段 高级阶段（分析、比较、类比、综合、判 断）
常用的临床思维方法 顺向思维法
——是对一般比较典型的常见疾病 的诊断方法，是以病人的典型病史、体 征及实验室检查为依据，直接作出诊断。 如：患者饮食失常，出现腹痛、腹 泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急 性胃肠炎（直接诊断法）。
常用的临床思维方法 逆向思维法
——是根据病人的病史及体征的某 些特点，可能为某范围内的某些疾病， 然后根据进一步检查或辅助检查，否定 其中的大部分，筛选某种或几种疾病。 此种思维方法是对较疑难的病例常用的 方法。
临床思维操作时需考虑的问题 10、一元论与多元论
临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解 释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。 如有两种或几种疾病同时存在，则不应受 此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列， 此即多元论。