室，转诊前后有联系沟通记录。
转回社区管理
对签约家庭中成员由上级医院转回社区的，应及 时开展随访，了解并记录病情。
签约居民知晓 签约居民对家庭医生联系方式和服务内容等知晓
率
率90%以上
签约居民满意 率
签约家庭居民对家庭医生服务满意度90%以上
分值
评分标准
考核方法
无讲座、 资料不全或未按格式 整理发现1次扣 分。
查看工作服务报表及健康管理 方案资料
慢性病门诊就诊有效随访率每下 降2%扣 分， 随访数据不真实 发现1例不得分。
查看随访记录
未开展重点患者干预不得分，干 预记录不全发现1例扣 分。
查看干预记录及随访记录
未开展不得分，随访记录不详或 无健康指导意见每发现1例扣 查看随访记录，抽查服务情况 分。
年内未开展或记录内容不完整每 例扣 分。
对血压、血糖控制不良慢性病患者制定有干预措 重点患者干预 施及加强随访记录，并有干预效果的评估，有登
记记录。
重点人群上门 随访
每月开展一定数量的包括贫困人口大病患者、空 巢老人、重性残疾人、脑梗等行动不便患者的上 门随访服务，有服务记录。
精神病人个案 做好病情不稳定患者的随访， 指导内容具体完
管理
整并记录。
签约服务覆盖 率
为签约贫困人口开展基本医疗、公共卫生各类服 务， 建档立卡贫困人口大病患者签约服务率 100%。
制订健康管理 方案
根据体检、健康评估或疾病筛查等结果为签约贫 困人口制定针对性健康管理方案，有具体管理措 施（康复，服药、心理等）。
慢性病门诊随 访
通过门诊就诊开展慢性病随访，有效随访率80% 以上，签约慢性病患者门诊就诊随访90%以上， 数据准确真实。
查看工作服务报表
阜平县医院家庭医生签约服务人员考核标准
考核指标
指标内容及要求
健康讲座 健康咨询
按要求有讲座签到、照片、小结等资料， 进行 整理
通过电话、微信等方式接受签约家庭居民的健康 咨询，有相应的咨询内容和解答，有记录
预约就诊率 签约居民的预约就诊，做好登记 。
协助签约居民开展转诊工作，对转诊前、转诊中 上转病人管理 一系列过程有详细病情描述，包括转诊医院、科
无故缺勤扣 分
查扣 分，报表数据不准确1处 扣 分，弄虚作假不得分
查看签约服务工作记录，核实 报表真实性
签约覆盖率每下降2%扣 点人群签约每下降2%扣
分，重 分
与卫生院沟通并查看签约记录
健康管理率每下降2%扣 分
查看工作服务记录，核对服务 报表
未建立健康管理方案，健康管理 方案制订不合理，不完整 扣 分。
阜平县医院家庭医生签约服务人员考核标准
考核指标
指标内容及要求
分值
评分标准
考核方法
出勤率
每月至少1天参与团队工作，出勤率100%
报表及时率、 家庭医生签约服务工作记录报表上交及时、准 准确率 确， 及时率和准确率均为100%。
家庭医生签约 率
开展所辖区域内贫困人口的签约工作， 签约覆 盖率90%以上，建档立卡贫困人口大病患者签约 率100%。
查看讲座资料
健康咨询未登记内容或无相应解 答的，每发现1例扣 分
查看记录
预约急诊无记录或记录不全， 每例扣 分。
查看预约就诊登记
发现有重症病人或慢性病新发并
发症无转诊记录的，每发现1例 扣 分，转诊记录不完整每发现
查看转诊记录单
1例扣 分
对上级转回社区的病人未开展随
访的每发现1例扣 分，无病情记 查看随访记录单
录的每例扣 分。
抽查签约家庭知晓率每下降1%扣 分。
电话或随机抽查
抽查接受服务的签约居民， 满 意度每下降1%扣 分；有投诉、 纠纷不得分
电话或随机抽查