附件1：
第33届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
年月日
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版物以及相关公益科普活动使用等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生／小学生／初中生，且出生日期介于2003年7月1日至2012年6月30日之间，符合申报条件。
第33届陕西省少年儿童科学幻想绘画作品信息统计表
年月日
陕西省市县
学校名称：
一、申报者和学校及家长基本信息
作者姓名
性别
身份证号码
出生年月日
年月日
民族
现在学历
年级
家长姓名
家长电话
所在省份
所在市区县
学校名称
学校电话
学校地址
学校邮政编码
学校校长姓名
学校校长电话
二、申报作品基本信息
作品名称
艺术形式
作品创意说明
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）：年月日
注:艺术形式：油画、国画、水彩画、水粉画、钢笔画、铅笔画、蜡笔画、版画、粘贴画、电脑绘画等
（300字以内）
三、指导教师信息
姓名
性别
出生年月日
所学专业
学历
现任职称
办公电话
移动电话
即时通讯
电子信箱
工作单位