首次病程记录
2002－04－02，11：30
患者李XX，女，54岁，汉族，丧偶，广州市人，家庭妇女。

因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年”于2002年4月2日10：50分收入本区。

（一）病例特点：
1、中年女性，慢性病程，近2天复发。

2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。

3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。

2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。

3、人院体检：T38℃，BPl20／75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。

4、门诊正侧位胸片意见：左下支气管扩张并感染。

5、其它辅助检查资料暂缺。

（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为支气管扩张症。

诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。

2、鉴别诊断：肺结核。

肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。

患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。

但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。

（三）诊疗计划
1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆茵，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。

2、必要时作纤支镜及肺CT。

3、抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。

4、观察病人咯血量，警惕大咯血的发生。

医师签名:
2003-5-20，10：20 首次病程记录
张XX，女，52岁，已婚，汉族，广东佛山人，教师。

因左侧乳房肿块4月余，门诊疑为“左乳癌”于2003年5月20日9：30分收入院。

（一）病例特点：
1、患者52岁，发现左乳肿块4月余，近一个月肿块进行性增大，在当地医院检查，疑诊“左乳癌”而转我院。

2、有乳腺癌家族史。

3、体检发现左乳外上象限可及3×3×2cm肿块，质硬，表面不光滑，边界不清，无触痛，与皮肤及胸大肌无明显粘连，活动尚可。

4、乳腺钼靶片：左乳外上象限高密度阴影并可见针尖样钙化点。

5、乳腺超声：左乳外上象限肿块形态不规则，边缘不整，境界不清晰，内部回声不均匀，可见小的强化点及光斑。

（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、初步诊断为乳腺癌。

诊断依据：因为本例特点如年龄、肿块的表现、钼靶片和B超检查以及家庭史等均支持乳腺癌的诊断。

2、鉴别诊断需与如下疾病相鉴别：
（1）乳腺增生症：常表现为片或结节状表面有颗粒感的乳房肿块，与周围组织界限不清，可伴有乳头溢液，尤其是腺瘤样改变及硬化性腺病时，临床往往难与乳腺癌鉴别，细胞学检查可帮助诊断。

（2）乳腺纤腺瘤：多见于青年女性，往往无意中发现肿块，生
长缓慢，触诊肿块多为圆形，少数呈结节状，质地韧，与周围组织界限清楚，活动度大。

（3）乳腺结核：病史较长，进展缓慢，部分可问及结核病史。

体检表现为乳内边界不清、无痛的肿块，常与皮肤粘连，可致患乳部分硬化变形，乳头内陷，可伴腋窝淋巴结肿大。

（三）诊疗计划：
1、完善术前常规检查。

2、控制好血压和血糖。

3、术前行乳腺肿块穿刺作细胞学和病理检查，以明确诊断。

若诊断为癌，考虑作保乳综合治疗或改良根治术，术后作临床病理分期并按常规作相应的辅助治疗。

若病理阴性，则先作区段切除，术中冰冻切片。

医师签名：。