线路二级动火工作票
单位（车间）编号
1、动火工作负责人班组
2、动火执行人
3、动火地点及设备名称
４、动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
5、动火方式*
*动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。

6、申请动火时间
自年月日时分
至年月日时分
7、（设备管理方）应采取的安全措施
8、（动火作业方）应采取的安全措施
动火工作票签发人签名
签发时间年月日时分
消防人员签名安监人员签名
分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名
9、确认上述安全措施已全部执行
动火工作负责人签名运行许可人签名
许可时间年月日时分
10、应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。

可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。

（动火作业方）消防监护人签名
（动火作业方）安监人员签名
动火工作负责人签名动火执行人签名
许可动火时间年月日时分
11、动火工作终结
动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火执行人签名
（动火作业方）消防监护人签名
动火工作负责人签名运行许可人签名
12、备注
（1）对应的检修工作票、工作任务单和事故应急抢修单编号
（2）其他事项。