鱼骨图原因分析
职能部门 与科室
信息科
医技科室
危急值界限不清
异常即报告
信息化建设不全 培训、监管不到位
缺乏责任心 不了解危急 值含义 不重视
危急值落实 不到位
医技沟通不到位 不重视 医护沟通不到位
护士
医生
DO阶段 制定整改的目标和计划
• 再次检查我院危急值报告制度与流程，广泛征求 意见，对制度及危急值项目及范围进行再次修订。 • 组织学习和培训：采取多种形式对医务人员培训 形式，一是职能部门组织培训；二是由科室主任 在全科晨会交接班时对全科医务人员进行培训； 三是护士长对全科护士进行培训，因危急值电话 的接收着多为护士，护士长要求每名护士熟知危 急值报告流程，并通过书面考试强化护士掌握相 关知识，对于新入科的护士和实习同学要求带教 老师讲解危急值的报告流程，并进行考核。 • 培训内容：临床危急值的意义及重要性、危急值 项目及范围、报告流程、危急值报告登记本的填 写和责任的划分、考核与激励机制等。
• Plan阶段
原因分析
• 临床医生：个别医生对“危急值”重要性认识不够，接到 危 • 急值报告，未引起足够重视，没有及时采取干预措施和治 • 疗。医护沟通不到位，没有及时与护士联系，没有检查医 • 嘱落实情况。不能正确判断检查结果是否与临床症状相 • 符，未与医技科室联系并沟通相关事项，也未复检，草率 • 采取治疗措施。对处置结果未进行效果评价，处置记录不 • 完整，对“危急值报告制度”处置流程掌握不透彻。 • 职能部门与科室：培训、监管不到位，未定期对危急值报 告制度的有效性进行评估。
需会诊讨论
迅速采取相应措施
上级医师、科主任,必要时上报医务科
决定方案，采取措施
处置细节记录于病历
危急值管理存在的问题
1、培训不到位，部分职工对危急值项目与范围模糊 不清。 2、医技人员重视程度不够，对危急值辨别能力不足， 传递与执行不畅，主动参与临床诊疗意识不强， 以致出现漏报、迟报、错报 3、危急值登记本登记不规范，如字迹潦草、错误、 签名不全或难以辨认、时间节点不吻合。 4、部分门诊患者信息登记不全，出现危急值，追踪 处置困难。 5、信息系统不能自动识别与发送危急值，临床医师 不能及时从系统中获得危急值信息。评审标准来自评审要点评审 结果
3．6．2建立“危急值”评价制度。
3．6．2．1 严格执行
“危急值” 报 告制度与 流程。（★）
【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效 识别和确认 “危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危 急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师 报告，并做 好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向 临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。
我院危急值制定与修订情况
2012年1月5日制定危急值报告制度及第一版 危急值报告项目与范围 2013年6月14日对危急值项目及范围进行修订
我院“危急值”报告及处理流 各医技科室发现“危急值” 程
确认设备、操作、标本、检查（验）无异常 电话通知相关病区并记录 值班人员接到电话报告并记录 立即报告主管（值班）医生
危急值管理存在的问题
6、医技科室与临床科室之间、医生与护士之间沟通 不到位，导致处置流程不延续。 7、危急值处置记录不规范、未对危急值进行全程追 踪检查以及处置后无效果评价。 8、职能部门监管不到位，科室质控管理不力，不能 及时纠正或整改危急值处置流程中出现的问题。 9、伪“危急值”出现难以杜绝。
Do阶段
• 科室成立由科室主任任组长的危急值质量控制小 组，护士长担任联络员，质控医师及护士为成员。 危急值质控小组职责：主要是对危急值流程中存 在漏洞提出整改措施；组织全体医务人员进行培 训和考核；每月对质控小组工作情况作出小结， 布置新的任务。联络员职责主要是对危急值报告 痕迹资料进行检查、核实、与相关科室进行沟通。 • 将危急值项目及流程上墙。 • 逐渐完善医院信息系统，危急值结果均可通过信 息系统提示，但必须电话报告。
• 护理人员：标本采集过程中由于不规范或方法欠妥，影响检验结果。如： 输液管道内采血，或标本采集时受到污染等，使血液标本溶血、血量不 足导致血标本成分的改变、血液中待测组份被稀释；缺乏相关知识，对 检验科开展的检查项目，尤其是新项目的送检要求不清楚，如对采血容 器、采集方法、送检时间把握不准确，导致送检不及时，或将动脉血采 为静脉血等；对患者的健康教育不到位，有些项目需要空腹采血，而未 明确告知患者采血要求，导致标本不能及时采集或采集不符合要求。 • 部分护士不了解危急值含义，对“危急值”重要性认识不够，接到 危急值未及时报告医生。
改进措施，采用PDCA管理方法
• Plan阶段
原因分析
• 医技科室：个别人员对危急值界限值不清楚，异常即报告，导致医务人 员工作不便，对报告的危急值不引起重视。个别检验人员责任心不强， 出现危急值时未经认真核实及原因分析就报告，如：标本是否存在问题、 • 操作流程是否规范、仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、室内 质量控制是否正常等。
危急值汇报
危急值的定义
• 指某项或某类检查异常结果，而当这种检 验异常结果出现时，表明患者可能正处于 有生命危险的边缘状态，临床医生需要及 时得到检查信息，迅速给予患者有效的干 预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否 则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救 机会。
“危急值”报告制度的目的
• （一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边 缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生， 出现严重后果。 • （二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医 技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论 水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进 临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 • （三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生 的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、 有效、及时的诊疗服务。