❖ 高危患者可直接选择根治性手术或放 疗。
❖ 术后切缘阳性、肿瘤外侵、高复发风 险、姑息性肿物切除，行术后放疗及 辅助化疗。
❖ 希望保留膀胱者，最大程度的 TURBT+同步放化疗。放疗45~50Gy 时膀胱镜评价，有效→完成后续放疗， 效果差→挽救手术。
❖ T4bN+M+者 全身化疗或放化疗为主。
放射治疗
毒副作用
➢消化系统 排便次数增多，里急后重。
➢泌尿系统 尿频、尿急等尿路刺激症状，疗后1月多数 患者可明显缓解。
➢血液系统 联合化疗时可出现白细胞降低、贫血等。
预后
➢ 非 浸 润 性 膀 胱 癌 TURBT 术 后 5 年 生 存 率 可 达 75~90% 。 其 中 70% 病 例 在 随 诊 过 程 中 复 发 ， 20~25%发展为肌层浸润癌。
➢ 非特异性膀胱炎 血尿突然发生，且出现于膀胱刺激 症状后。
➢ 泌尿系统结核 常在尿频后出现少量终末血尿，尿中 可查到抗酸杆菌（结核菌），可有结核中毒症状。
➢ 泌尿系结石 血尿伴尿痛，多为镜下血尿，少有膀胱 刺激症状。
分期
2010年AJCC膀胱癌的分期
分期
标准
区域淋巴结（N） ❖N0 无区域淋巴结转移
病理
❖ 组织学类型
➢ 上皮性肿瘤占绝大多数 ❖ 尿路上皮癌（移行细胞乳头状瘤）：最多见，
根据核异型和组织结构，分低级别、高级别两 级。
❖ 鳞状上皮癌：占3%左右。 ❖ 腺癌：占3%左右。 ➢ 非上皮性肿瘤 极少，如肉瘤等。
生长方式
原位癌 局限在粘膜内。 乳头状癌 移行细胞癌多为此型。 浸润癌 腺癌及鳞癌多为此型。

辅助检查
➢ 脱落细胞检查 简便，宜反复多次，常用初步检查手段，分
化好的类型，不易检出。 ➢ 超声检查 优点：区别结石与软组织病变；局限：肿瘤
与坏死乳头、血块、基质结石不易区别。 ➢ X线检查 排泄性尿路造影，可了解肾盂、输尿管情况，
肾积水或显影不良，提示肿瘤浸润尿管口。膀 胱造影可见充盈缺损。
TURBT术后放疗（保留膀胱的肌层浸润性癌） ➢定位：排空直肠和膀胱，仰卧位，双手上举抱肘置于额 前，热塑膜固定下腹。扫描范围自L3至坐骨结节下5cm。
➢靶区：GTV为确诊的膀胱肿物，GTVnd为转移的淋巴结， CTV1（盆腔）包括髂总血管分叉以下的盆腔淋巴结引流 区、膀胱、前列腺；CTV2指全膀胱；PTV为CTV适当外 扩。
➢ 膀胱镜检查
最直观、可靠。
➢ 实验室检查 血常规、尿常规、肝肾功能等。
➢ 其它：CT检查--用于膀胱肿瘤分期，骨扫描等。
诊断
✓>40岁 ✓间歇性、无痛性肉眼血尿 ✓血尿伴有膀胱刺激征 →进一步检查，膀胱镜确诊，影像学检查分期。
➢ 肾输尿管肿鉴瘤别诊通常断无膀胱刺激症状，血块可为条状，
排尿无障碍，血尿全程均匀，可以触及肿大的肾脏。
原发肿瘤（T） ❖TX 原发肿瘤无法评估 ❖T0 无原发肿瘤证据 ❖Ta 非浸润性乳头状癌
❖N1 单个真骨盆内淋巴结 ❖N2 多个真骨盆内淋巴结 ❖N3 髂总淋巴结
❖Tis 原位癌(扁平癌) ❖T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 ❖T2 肿瘤侵及肌层 ❖ T2a 肿瘤侵及浅肌层 (内1/2)
远处转移（M） ❖M0 无远处转移 ❖M1 有远处转移
❖T2b 肿瘤侵及深肌层 (外1/2)
❖T3 肿瘤侵及膀胱周围组织
❖T3a 显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织
❖T3b 肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织
❖T4 肿瘤侵及邻近器官如前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹 壁
❖ T4a 肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道
❖T4b 肿瘤侵及骨盆壁或腹壁
❖
分期 T N M 0a期 Ta N0 M0 0is Tis N0 M0 期 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2a N0 M0
膀胱癌疑难病例讨论
膀胱癌总论
• 膀胱癌是泌尿生殖系统中最多见的肿瘤之一。 • 世界范围看，膀胱癌发病率在男性中占全身恶性肿瘤
的第8位，女性第25位。 • 好发年龄50~70岁，男女发病比例3:1。
病因
➢化学物质 工业污染--芳香族胺类（β-萘胺、联 苯胺、4-氨基双联苯等），日常生活中接触的 染料、橡胶、塑料制品、油漆、洗涤剂等 ➢慢性炎症 膀胱结石、长期导尿、血吸虫病等。 ➢癌前期状态 发育不良、乳头状瘤、膀胱白斑 ➢其它 吸烟、过量咖啡/膀胱接受过放射线照射 /人造糖精/核糖核酸病毒
T2b N0 M0 Ⅲ期 T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0
治疗原则
非肌层浸润性膀胱癌（Tis
Ta T1）
肌层浸润性膀胱癌（T2~T4a）
❖ 首选经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT） ❖ 术前化疗（铂类为基础）+根治性膀胱
术后选择后续治疗方案（膀胱灌注化
切除术。
疗/BUG治疗→定期复查膀胱镜→复发 后再次TURBT或根治术或放疗）
➢剂量：整个膀胱±盆腔45~50Gy，单次1.8~2Gy，肿瘤 加量至60~66Gy。
放射治疗
术前放疗 有争议，肌层浸润性癌可行术前放疗。
术后放疗 有争议 ✓推荐适应症：局部复发风险高、术后切缘阳性、局部较 晚或仅行姑息性肿物切除。 ✓推荐剂量：盆腔45~50Gy，单次1.8~2Gy，术后残存者 局部推量至根治剂量。
浸润深度（临床和病理分期的依据）
原位癌 Tis 限于固有层以内 PT1 浸润浅肌层 PT2 浸润深肌层或穿透膀胱壁 PT3 浸润前列腺或膀胱临近组织 PT4
转移方式
➢直接侵犯 男性：前列腺、后尿道；女性阴道、子宫。 少数直肠，晚期盆壁、腹壁。
➢淋巴道转移 常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有 癌细胞，达深肌层者，几乎全部淋巴管内有癌细胞。
➢血性转移 晚期可转移到肝、肺、骨、皮肤等部位。
临床表现
➢ 血尿 间歇性、无痛性肉眼血尿。通常全程血尿，终 末时增多。分化好的乳头状瘤血尿重，分化不好的浸 润癌和非上皮性肿瘤较轻。
➢ 尿路刺激症状 晚期症状，表现为尿频、尿痛、排尿 困难、尿潴留、尿不尽等症状。膀胱刺激症状一般由 肿瘤坏死、溃疡或合并感染引起，排尿困难和尿潴留 因肿块压迫所致。
➢ 浸润性膀胱癌行根治术后5年生存率40-50%。