工伤
病理性损伤
脊髓损伤疾病特点
1 感觉障碍 2 二便失禁
6 呼吸困难
3 褥疮
5 肢体瘫痪
4 废用性肌肉萎缩
肌力的分级
0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动 Ⅰ级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动 Ⅱ级：肢体能在床上运动，不能抬离床面 Ⅲ级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力 Ⅳ级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动 Ⅴ级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻， 肌力越低肢体瘫痪越重。
气肿部位 多发生于 颈部，偶 导管压迫、 尔可延及 胸部和头 刺激 部。
止血不彻 底 吸痰动作 粗暴
最常见的 是肺部感 染。
套管选择 不合适或 置管时间 较长，气 囊未定时 放气减压 等原因均 可导致。
晚期并发 症:声门下 肉芽肿、 瘢痕和狭 窄
P护理问题： 清理呼吸道无效
• 相关因素：脊髓损伤 • 护理目标： 1 患者无呼吸困难，痰液减少，痰鸣音消失 2 能自行咳出痰液，肺部感染控制
1创面周围局部变化 2严密观察引流的量、 颜色、性状、准确记录 3密切观察创面的色、 气味和分泌物等情况 4防止出现张力性水泡
• 2014年1月29号 • 2月11号 • 3月13号 分别行了三次VSD引流术
第一次VSD术后 的创面情况 可见创面肉芽 生长，明显变 新鲜。
再次扩创， VSD封闭引流 ，可见创面 新鲜，肉芽 生长
转
入
诊
断
7.腰骶部Ⅳ 度褥疮伴 感染左足 跟部压疮 右大腿外 侧烫伤
1.气管切 开术后 II型呼衰 2.双肺炎
3.双肺挫伤 6.颈椎4、 5、6骨折 4.左侧多发 钢板内固 肋骨骨折 定术后并 高位截瘫 5.双侧胸 腔积液
入院评估
既往史
2013年12月3日在外院行“经前路颈4-6骨 折切开复位减压内固定术
既往史
有输血史，否认“高血压”、“糖尿病”病 史，否认药物过敏史。
辅助检查
X 片示：左肺及右肺下叶肺挫伤出血；双侧 胸腔中等量积液；左侧多发肋骨骨折。
入院评估
1
生命体征 专科查体 T:38.7℃ P：80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 神清，气管切开处敷 料有黄色分泌物。
2
3
皮肤交接
左足跟压疮处皮肤破溃结痂 ，干燥无渗出，约3* 3.5cm，右大腿皮肤破溃结 痂干燥无渗出，约7.5*6.5c m，骶尾部皮肤破溃约14*8. 5cm，中间皮肤发黑，有黄 色分泌物渗出较多，有异味
双上肢感觉可，肌力 3级，腰部以上对疼痛 痒感刺激有反应，腰 部以下对疼痛痒感刺 激有反应，但不能自 主活动，左下肢足下 垂。双下肢肌力0级
护理
措施
病室环境 切口护理 吸痰护理
清 理 呼 吸 道 无 效
体位护理 气道护理 接触隔离
隔离措施
护理评价： 1 患者痰液减少，能自主咳痰
2 无呼吸困难，无胸闷，痰鸣音消失
3 连续两次痰培养结果阴性 解除接触隔 离，肺部感染得到有效的控制
气管套管拔管指针
拔管应在病情稳定， 呼吸肌功能恢复，咳 嗽有力，能自行排痰， 解除对气管切开的依 赖心理时，才能进行 堵塞试验。
尹春艳
VSD负压引流术是一种处理浅表创面和用 于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙 或创面的分泌物和坏死组织，对于骨髓炎等 内部难以治疗的疾病有很好的治疗效果，是 外科治疗技术的革新。VSD负压引流术是1992 年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。 1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国， 并创造性地应用于骨科及普外科。
直腿抬高训练
有效抬高、术后早期活动 伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~ 15厘米处，保持30~60秒/次。 每天锻炼3组，每组20~30次。 股四头肌等长收缩锻炼
膝关节活动度锻炼：
• 要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可 以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。 • 仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床 面上活动，称为“闭链”。 • 每日锻炼4次，每次约1小时。
心理护理
手术方法
清创止血
选择VSD 敷料 贴膜 连接负压
VSD护理措施
术后护理
常规护理 1保持管道的密闭 2负压引流瓶每天浸 泡消毒更换 3将患肢置于功能位 并体位的舒适患肢 垫高 4加大营养支持,注 意维持水、电解质 的平衡 5心理护理 肢体远端血运及创面的 观察 有效负压指针 1负压源的压力 (0.04～0.06Mpa ） 2 vsd敷料是否塌陷 3吸引装置是否秘密， 保证引流通畅
护理病例讨论
骨科
脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失 病人的护理
骨科
参加人员：
• 指导： 金 艳 官国春 武俊
• 成员： 付石兰 张燕 尹春艳 李晓娥 张凤
我们的思考
为什么要进行 疑难病例讨论
为什选此本病例进 行讨论
病例介绍 病理生理 护理要点 小结、讨论
病例介绍
患者：杨某某，男，33 岁于2014-01-27重症监护室 转入脊柱外科治疗
起坐训练
• 起坐训练——靠坐、扶坐、床边坐、床与轮椅的转 换等。
护理评价：
1 无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。
2 四肢肌力呈正向发展，双上肢肌力恢复至 4级， 双下肢肌力1级。 3 能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理，提 高了患者的生活质量
该患者经过三次腰骶部清创VSD引流治 疗后，患者病情好转，生命征平稳，气管 切开敷料干燥，无渗出，双上肢肌力恢复 至4级，双下肢肌力1级皮肤完好。 于2014-03-18出院。
护理要点从以下几个方面展开
压疮的护理 气管切开 的护理 功能锻炼
VSD的护理
呼吸道护理
李晓娥
什么是气管切开术
• 定义： –是切开气管颈段 前臂（环状软骨 上），插入特质 气管套管，从而 解除窒息，保持 呼吸道通畅的急 救手术。
气管切开常见并发症
脱管
出血
皮下气肿
感染
气管壁 溃疡及穿孔
其他
固定不牢
•
翻身训练
• 翻身训练——指导患者翻身，充分利用没有瘫痪 的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教会患者搬 动下肢。
上肢训练
• 上肢训练——无障碍的上肢，此患者上肢可拉拉簧 徒手操等方法训练肌肉力量；也可通过装拉手训练 上肢及上身肌肉。
下肢训练
• 下肢训练——髋关节和膝关节易发生屈曲 畸形，每天最大幅度地活动髋部和膝关节 ，注意充分伸直或外展，每天2～3次，每 次每个关节活动3～5次。
患者杨某某，因四期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破 溃约14x8.5cm，中间皮肤发黑，有黄色分泌物 渗出较多，有异味。
P护理问题：皮肤完整性受损
相关因素：脊髓损伤发生并发症压疮 主要表现：骶尾部皮肤缺失 护理目标：治愈压疮，皮肤愈合良好 减轻患者疼痛
VSD护理措施
术前护理
评估一般 情况、完 善各种检 查、做好 分泌物的 培养、备 皮 使VSD负 压引流装 置处于备 用状态
护理问题：潜在肌肉萎缩，关节僵直
相关因素：脊髓损伤 护理目标： 1 无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。 2 四肢肌力呈正向发展 3 能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理
功能锻炼方法
肌力锻炼
被动运动
逐渐过渡
主动运动
踝泵功能锻炼
踝泵运动
• 踝泵功能锻炼 远胜于任何药物（低分子肝素、低分子右旋糖酐 等）踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活 动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下 肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1 ~2组，每组20个。患者双下肢无感觉运动，为患 者进行被动踝泵功能锻炼
换药数天 后行游离 皮片植皮
入院时与出院时骶尾部照片的效果对比
护理评价： 压疮治愈
皮肤愈合良好
减轻患者疼痛
高位截瘫病人功能锻炼
张燕
骨折恢复三步曲及重要意义
• 骨折恢复三步曲：复位，固定，功能 锻炼（与外科手术同等重要，直接决 定治疗效果，关系病友生活质量）
• 手术术后效果是否理想，不仅仅取决 于手术本身的成功，与手术后的功能 锻炼也很重要
刺
激
细菌培养基和 毒性分解产物
减少了传统换 药的次数和抗 生素的使用； 减轻了病人的 经济负担
肉芽组织的生长 、促进血液循环
无
毒性、组织刺激性 免疫活性、 皮肤致敏性
阻
止
外界细菌的 进入
方法
愈合环境
愈合速度 过程 成本 效果
传统治疗
创面与外界无阻隔
时间较长
VSD引流
无菌、封闭
较短
操作过程中易发生出 术后无需特殊 血剧烈疼痛 处置 多次清创换药、药物 无需换药 的使用，成本高 治愈率低 治愈率高
堵管时，一般第一天 塞住1/3，第二天塞住 1/2，第三天全堵塞， 如堵24-48小时后无呼 吸困难，能入睡、进 食、咳嗽即可拔管。
拔管后的瘘口用75%酒 精消毒后，2-3天即可 愈合。愈合不良时可 以缝合。早期拔管可 降低气管感染、溃疡 等并发症。
患者出院时未达到拔管的要求，交代相关的注意事项
VSD护理
ＶＳＤ材料＋半透膜＋三通接管＋负压吸引器 VSD敷料
半透膜
三通接头
负压源
目前根据国内情况，我们临床中可选择中心负压 吸引或者小型负压吸引机。
创伤后皮肤、软组 织缺损、溃疡 重大毁损伤 创伤性骨髓炎 骶尾部褥疮
适应症
其 他
严重的烧伤 Mile’s直肠癌根治术 后会阴切口 糖尿病足感染
去
除
优点
功能锻炼的作用
1.促进消肿，防止关节粘连和僵硬
2.促进骨折愈合 3.促进血液循环
4.减少并发症
功能锻炼步骤