日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成 日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
救时应随时记录
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
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疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
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教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
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教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
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教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
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药历首页
内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反 应史的完整描述
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药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 治疗原则 初始治疗方案 初始治疗方案的分析
药理作用简述 治疗指南/专家共识 药动、药效学特点
初始治疗方案监护计划
不良反应、相互作用、注意事项
患者教育 。。。。。。
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药物治疗日志内容（从第二天开始）
病情变化/药物疗效的体现
症状、体征、检验指标
检验指标、检查结果的分析 治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
是开展药学服务工作的必备资料
药历书写
临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查 房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为
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药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
总 （28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总
结
结（5）
（29）需随访但未制定随访计划（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的 指导（2）
扣分总计
每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
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姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
年月日
身高(cm)
民族 联系地址
出院时间 工作单位
年月日
邮编
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
基 本
（3）带教老师未按时修改或评语缺 乏针对性（5）
要
求 （4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出 现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
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教学药历质量缺陷评价表（修改版）
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教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷（5）
既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用 药剂量。
教学药历格式
——教学药历首页
家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好： （烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生 育史。
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
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教8 9 10 11 12 13 14 15
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监 护方案（5）
（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺出院继续治疗方案（5）
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教学药历质量缺陷评价表（修改版）
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教学药历质量点评
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。 初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
教学药历的写作
主讲人：
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内容提要
药历及其基本要求 药历的基本内容 教学药历格式 教学药历质量点评
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药历及其基本要求
药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成 的
对患者药物治疗过程的记录
临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录
临床药师对患者的用药指导和教育记录
药方案的执行） 药师建议/干预 有无不良反应及其处置 有无药物相互作用及其处置 患者教育 。。。。。。
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药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验指标 出院带药 用药指导
药物正确的服用方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
首 页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有 漏项（5）
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教学药历质量缺陷评价表（修改版）
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教学药历质量点评
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）
（15）疾病发展变化过程描述不清（5）
（16）遗漏主要阳性体征（2）
（17）遗漏主要检查结果（2）
（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）
药 物 （19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）
治 疗 日
（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果 的记录（5）
志 （21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见 的记录（5）
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药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 治疗方案的变更
停用。。。 改/加用。。。
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育 用表格进行归纳 药物变更情况 检验指标 血压、血糖数据
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药物治疗日志书写的注意事项
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
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教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。 初始药物治疗方案： 系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
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教学药历格式
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
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教学药历常见问题
用语不专业 不是同步记录 缺乏对初始药学监护计划的落实 缺乏对患者的药学查房记录 药物分析不透彻、不充分 思维缺乏逻辑，无循证思想
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例：缺药学查房内容
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谢谢
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