用药指导为目的的药历
国外模式
问题为线索的模式 IC卡模式 SOAP模式的药历
药 历
国内模式
主观性资料:包括患者的主诉和病 史、过敏史、药物不良反应史、 既往用药情况、家族病史、个人 习惯、是否吸毒
客观性资料:对患者检查的客 观记录，包括生命体征、生 化指标、血药浓度、影像学 检查结果、血和痰培养结果， 检查和治疗费用
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
10
药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
11
三、我院药历的书 写
气流受限 具有可逆性
需要记录药历的基本条件
药历各部分书写的具体内容
需要记录药历的基本条件
患者有一种或多种慢性疾病 需要长期药物治疗 可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量， 避免不良反应 存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能
病人的依从性 临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志（出院时情况）
主诉： 病人自觉症状的变化 查体：体征的改变 用 法 量 用药教育 用 疗 程 用药目的 注意事项
14

相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归 治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况 监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
外伤
民族：

药物名称 体重（Kg）／身高2(m2) 用药疗程 体重(kg)
体重指数
工作单位：
手术双亲健康及疾病情况
药
物
血型
特别是与现病有密切关系的疾病 血压mmHg 兄弟、姐妹健康及疾病情况
食 不良嗜好（烟、酒、 药物依赖）
既往病史： 既往用药史：
物
用药剂量
疗 效
药历的书写
主要内容
一、药历的定义
二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。
是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药指导和教育的记录
二、药历的书写模 式
药物治疗为主的药历
环境因素
子女健康及疾病情况
家族史：
过敏史：
不良反应
15
1 2
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
病史特征
症 状 征
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
临床诊断要点：
体
辅助检查
治疗原则：
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
16
3
主要治疗药物：
药品通用名（商品名）
5
22
S
SOAP
O
A
P
治疗方案:包括用法用量、服 药时间、发药数量和用药指导， 应对患者继续观察的项目
医师的临床诊断
国内药历的书写
药历格式
中国医院协会 药事管理专业委员会
6
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
姓名
性别
出生日 期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm) 血型
年
月
日 民族：
至少符合上述条件中的两个
13
药历各部分书写的具体内容
基本情况介绍
药物治疗日志
药物治疗总结
1
2
3
4
5
入院
每日
出院
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
1
姓名
既往的健康状况 出生日 性别
期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm)
出院时间 年 月 日 年 月 日 过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）
19
药 物 治 疗 日 志（每日的情况）

主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 体：体征的改变
14
监 眠、大小便情况，可根据病情需要记录
查
护 计 辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 划 诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 实 施 疗效观察及分析 情 不良反应 况 用药情况 用药方案的补充或修改
17
4
药物治疗日志
症状
体征
辅助检查
诊断
用药
药 物 治 疗 日 志（入院时情况）
4
主
诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 ☻ 起病的情况与发病时 或（和） 体征及其持续时间 间
☻ 主要症状的特点 现 病 史：记述患者患病后的全过程，即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因 ☻ 病情发展与演变 ☻ 对患者用药依据的阐述 查 体：体征的检查情况 临床药师针对具体患 者在药物治疗过程中 ☻ 伴随症状 ☻ 不同药物治疗方案的分析 可能的疗效及不良反 辅检结果: ☻ 治疗经过 及遴选建议 应出现的情况，提前 ☻ 病后一般情况的变化 用药方案的确定制定出的监测方案 用药情况 用药分析 用药监护计划
出院时间 工作单Biblioteka ：年月日体重(kg) 血压mmHg
体重指数
不良嗜好（烟、酒、 药物依赖） 既往病史：
既往用药史： 家族史：
过敏史：
7
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
治疗原则：
8
主要治疗药物：
9
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括： （1）患者用药品种、剂量、用法； （2）对患者用药依据的阐述； （3）对治疗药物的分析意见； （4）患者用药变更及原因； （5）患者用药后临床观察及分析； （6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：