5/项
无术前物品清点记录
不得分
无术中物品清点记录
不得分
无术后物品清点记录
不得分
无送检标本记录
1/次
签名不规范或代签名
1/次
20
术后记录基本生命体征、有无气管插管、留置引流管及有无标识、带回的液体名称和量、出室时间、去向等与病房护士的交接登记签名
登记不全，签名不规范或代签名
1/项
输血记录单
5分
输血单书写、条形码的黏贴、核对执行签名，有输血反应的反馈单的填写等
填写内容有缺项、错项
0.5/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/次
条形码黏贴不规范
1/次
核对签名格式不规范
1/项
核对、执行日期、时间和签名不规范
1/项
输血袋没保留24小时
1/个
有输血反应的，没填反馈单
1/次
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
3
签中文全名
3
安全核对表
24
交接内容填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
5
签中文全名
3
得分
责任人
护士长
手术室护理文书质量考核评分标准(5分）
科室：手术室检查者： 日期： 标准分:100分 总平均分：
项目
标准分
基本要求
缺陷内容
扣分
科床
科床
科床
科床
科床
标准
责任人
责任人
责任人
责任人
责任人
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
手术护理记录单
20
入室后的一般项目：
填写内容有缺项、错项
1/项
楣栏、术前一般情况、术前诊断、手术名称、手术部位、入室时间、带入液体及带管等齐全规范
各项填写不准确
1/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/项
15
无菌包核对后记录“合格”并签名
没检查无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果、和责任人
1/项
核查后没填写“合格”
1/项
无签名及未签全名
1/项
签名潦草
1/次
20
手术前后的病人、部位、术式、麻醉、物品等的核查登记
核查登记不全
1/项
20
巡回、洗手护士对腔隙关闭前后所用器械、敷料进行清点核对记录并签名，数字书写整齐、删除线规范均匀。
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
手术室护理文书质量评分标准（每月4次）年月
项目
标准
基本要求
分值
检查日期
整改
措施
效果
评价
手术护理记录单
27
填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
5
字迹工整易于辨认
3
签中文全名
3
围手术期护理记录单
27
填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现象
5
字迹工整易于辨认
3
签中文全名
3
风险评估单
22
各医师填写完整