第25项选“是”的，填写居住证上的签发日 期；若第25项选“否”则不用填写
入学信息
28 29 *入学时间 年 月 日
必填 必填，单选，打“√”
*就读方式 □走读 □住校 □普通幼儿 *幼儿类别 残疾：□视力残疾幼儿 □听力残疾幼儿 □智力残疾幼儿 □肢体残疾幼儿 □病孩 □其他随班就读幼儿 *流动人 口子女 留守儿童 □否 □父母双方外出务工 □父母一方外出务工另一方无监护能力 随迁子女 □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 公里 □步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□家长自行接送 □校车 □公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□其他 □其他流动
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30
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√” 以实际情况填写，如“1.5”
31
32 33 34
上下学距离 上下学交通方式
单选，打“√”
是否需要乘坐校车 □是 □否 我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。 填表人签字： 填表日期：
单选，打“√”
必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如： 高新派出所 必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无 大陆身份证的可暂不填写身份证号） 必填，单选，打“√”
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
*身份证件类型 *身份证件号码 *出生日期 *民族
必填，单选，打“√”
必填，按证件如实填写
年
月
日 族
必填，以户口簿为准 必填，以户口簿为准，“？族” 必填，以户口簿为准，单选，打“√”
*户口类型 □农业户 口非农业户口 *户口所在地 *户口所在地 派出所 *籍贯地 *出生地 *独生子女 □是 □否 *是否孤儿 □是 □否 *是否烈士 □是 □否 或优抚子女 □否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞 *港澳台侨 □台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 *健康状况 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾 省 省 省 派出所 市 市 县（区、市） 县特长
根据实际情况填写
家庭基本信息
关系 姓名 单位 电话 民族 户口 所在地 20 21 22 *家庭住址 *家庭情况 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 省 市 族 县（区、市） 省 市 族 县（区、市） 父亲 母亲
与幼儿关系 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 必填，填写家庭的详细住址
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*家庭 成员
必填，单选，打“√”
是否建档立卡 □是 □否
必填，单选，打“√”
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编号
项目
姓名
内容
填写说明
必填，以户口簿为准，父亲或母亲姓名 必填，无身份证幼儿填写上述监护人的身份 证号，幼儿本人有身份证的无需填写 必填，填写幼儿在就读学校当地的家庭联系 人的姓名，如寄宿在亲戚家就填写亲戚姓名 必填，本地联系人与幼儿之间的关系 单选，打“√” 必填，如实填写 单选，外地户籍在当地公安机关取得了居住 证的选“是”，其他选“否” 第25项选“是”的，填写签发居住证的派出 所名称；若第25项选“否”则不用填写
长官镇青苹果幼儿园学籍信息采集表
填表说明： 1、该表由家长填写，请使用正楷字清楚填写； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作幼儿信息导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
编号
项目
内容 幼儿基本信息
填写说明
1 2 3
*姓名 *性别 □男 □女 *血型
曾用名
必填，以户口簿为准 必填，以户口簿为准，单选，打“√”
□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型 □无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证
必填，单选，打“√”
23
*监护人
身份 证件号码 姓名
24
*本地 联系人
□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 与幼儿 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 关系 □姑父 □姑母 联系电话
25 26 27
是否持有 □是 □否 居住证 签发机关 签发日期 年 月 日