受理人签名：
学校盖章： 年 月 日
学生信息
学 姓 号 名 班 性 级 别 民 族 健康状况 户口性质 联系电话
出生日期 身份证件类型 入学年月 基 本 信 息 就读方式 户口所在地 出生地 籍 贯
邮政编码 国籍/地区 身份证件号 入学方式
现住址 家庭地址 通信地址 学生 个人 扩展 信息 是否进城务工人员 随迁子女 是否独生子女 是否留守儿童 关 系 是否烈士或优抚子女 是否享受一补 是否受过学前教育 姓 名 港澳台侨外 是否孤儿 是否需要申请资 助
监 护 人 (一) 信 息
是否监护人 身份证件类型 现住址 户口所在地 关 系
移动电 人 (二) 信 息
是否监护人 职务 身份证件类型 现住址 户口所在地
移动电话 工作单位 身份证号
监护人声明： 本人为上述适龄儿童的监护人，本人对所填写信息的真实性及因填写错误引起的后果承担全部责任。 监护人签名： 年 月 日 学校受理意见：