3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护
•护理目标：让患者了解相关知识配合治疗，促进早日康复 •护理措施： •1、指导床边活动，避免跌倒坠床； •2、指导患者家属看护，注意安全； •3、饮食以高蛋白、高热量、高维生素为宜，保防止便秘； •4、遵医嘱按时按量服用药物； •5、保持头部清洁、避免抓挠骨窗边缘，外出时佩戴帽子； •6、睡眠时避免颅骨缺损处受压。 •评价：患者知晓颅骨缺损处安全防护
BRADEN评分21分
床床边边查查体体
• 判断神志 • 评估肌力 • 神经反射评估：
Glasgow昏迷分级和记分法
• 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
• 正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
• 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
• 刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
五方面
饮食：流质 排泄：自行排尿，自行排便 睡眠：能间断入睡4-6小时 自理能力：重度依赖，不能自理 烟酒嗜好：无
心理社会
精神状态：尚可 疾病知识：对脑外伤手术相关知识缺乏了解 心理状态：担心脑外伤预后、康复 性格及交往能力：性格开朗，愿意与人交往 家庭情况：家庭和睦 经济情况：扬州医保
体格检查
颅脑外伤患者护理查房
神经外科 2019-3
病史简介 病程中的情况
目前状况 疾病相关知识 护士长提问
病史简介
患 者: 马XX 住院号: 114282 年龄：71岁 性别：男 诊 断：创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血,
颅底骨折;高血压病。
病史介绍
患者因跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷于 02-11 16:40入院
抗凝(预防性用药) 营养细胞，维持血浆渗透压
吗丁啉
增强胃蠕动，促进消化
氯丙嗪
助睡眠
评价
偶有躁动
胃液隐血实验阴性 腹胀好转 体温38.4-38.6 未形成深静脉血栓 血氧饱和度正常 Ⅱ度痰液 体温逐渐正常 未发生血栓 白蛋白指标正常 无胃潴留 睡眠正常
护理问题
术前：
1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关 2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关 3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的
巴宾斯基( BABINSKI)征
• 被评估者仰卧，下肢伸直，评估者用手持被评估者踝部，用钝竹 签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部再转向内侧，阳性表现 为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。
巴宾斯基( BABINSKI)征
上述各征评估方法虽不同，但阳性表现 与临床意义相同，称为巴宾斯基等位征， 但以巴宾斯基征最常用。
可能
护理问题
术后：
1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关 3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有
关 4、营养失调：低于机体需要量：与术后消耗过大不能经口进食有关 5、有跌倒、损伤的危险：与意识障碍、活动障碍有关 6、知识缺乏：缺乏脑外伤术后相关知识及康复知识 7、潜在并发症：导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热、误吸、
护理气评到估
护理评分 跌倒评分
ADL评分 Braden评分 DVT评分
入院时 11分
10分
11分
10分
手术前 11分
0分
11分
10分
目前
10分
50分
21分
8分
病程中的情况
手术前
时间
神志 GCS评分
瞳孔（m,m）
2-11 16：34 嗜睡 14分（E3V5M6） 双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅
2-11 22：30 模糊 12分（E2V4M6） 双侧2.0 光敏 2-13 14: 30 模糊 10分（E2V3M5） 双侧2.0 光敏
颈强直
• 被评估者仰卧，颈部放松，双下肢伸直，评估者左手托被评估 者枕部作屈颈动作，右手按于其胸前以阻止其身体随之抬起。被 动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。颈强直的 程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。
已解决的护理问题
1、生命体征变化的可能：及时发现患者生命体征变化，及时汇报医生给与及时处 理，现患者生命体征平稳。
10T（E4VTM6）
双侧2.0 光敏
3-26 清楚 15（E4V5M6）
双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅 痰液为Ⅱ度黄色黏 痰，量多，鼾声呼 吸，置入口咽通气 道 口咽通气道
经皮气管切开
更换金属导管
拔除气管导管
实验室检查
日期
白细胞 （10^9/L）
血浆D-二聚 白蛋白 钾（mmol/l） 钠（mmol/l）
2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当 约束有关
•护理目标：住院期间提高患者舒适度 •护理措施： •1、提供安全舒适的休息环境，保持病室安静。 •2、保持床单元清洁平整。 •3、协助完成基础护理及生活护：如加强患者功能锻炼、每日温水 擦身两次。 4、向患者讲解使用约束带的目的，取得患者理解、配合。 5、头部采取适当保护措施，如佩戴帽子，睡眠时颅骨缺损处避 免受压。 评价：患者舒适度提高。
2-13
2-15
2-19 2-20 2-28 2-27 3-12
治疗措施
作用
右美托咪定 尼莫地平
镇静作用 预防脑血管痉挛
奥美拉唑 胃肠减压 头孢呋辛钠 气压治疗
预防消化性溃疡 减少胃肠道、痉挛降低
氨溴索
痰液粘稠度
舒普深
抗感染
低分子肝素钙 白蛋白
4、潜在并发症：有跌倒、损伤的危险、癫痫
护理目标：患者住院期间无受伤事件发生 护理措施： 1、根据跌倒（坠床）评分做好相应护理措施； 2、床头放预防跌倒坠床警示牌； 3、告知家属专人陪护，并向陪护者做好安全宣教； 4、使用双侧床栏保护，征得家属同意情况下，可使用约束带，并
定时松解，观察末梢血液循环； 5、保持病室灯光明亮，呼叫器放于可及处； 6、加强巡视病房，尤其夜间. 评价：患者未发生意外受伤
患者于两小时前骑车时不慎跌倒致头部外伤， 头面部着地受力，当时有短暂意识不清，头部活 动性出血，醒后感头痛、头昏不适，无恶心、呕 吐，无四肢抽搐，由家人送至我院急诊。
四史
现病史：跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷 既往史：高血压病史3年余，肝炎病史5年余 过敏史：无 家族史：否认家族中遗传性疾病史
2、清理呼吸道无效：气管导管拔除 3、舒适的改变：患者头痛缓解，双下肢肢约束带已解除，离床活动。 4、营养失调： 患者拔除胃管经口进食。 5、有跌倒、损伤的危险：患者意识障碍好转，能配合治疗，不再烦躁。 6、潜在的皮肤完整性受损：患者配合治疗，不再躁动不安。 7、引流效价降低的危险：头部引流管已拔除，未发生引流管堵塞、折叠、脱出、
体
（g/L）
（ug/ml）
2-11
17.6↑
23.65 ↑
3.19 ↓
• 头部CT检查示：右颞部硬膜外/下出血；蛛网膜下腔出血；左颞顶部硬膜下出血； 颅底骨折，颅面骨多发骨折； 副鼻窦鼻窦积液；
右颞顶部头皮血肿
2-15
12.18 ↑
29.40 ↓
135.0 ↓
2-19 2-20
22.11 ↑
4551↑
• 生命体征：T：36.5℃ P：95次/分 R：22次/分 BP： 132/78MMHG
• 一般情况：营养良好、体型壮实、平车推入病房、查体能 配合。
• 专科检查：神志嗜睡，GCS评分14分，E3V5M6,双侧瞳孔等 大等圆，直径2.0MM，对光反射灵敏，左上肢及双下肢肌力 5级，右上肢因疼痛活动受限,颈软无颈强直，巴彬斯基征 阴性。
通畅 通畅
2-13日头颅CT示颅内血肿较入院时明显增加，脑 组织受压，于10:40全麻下行脑血肿清除术+去骨 瓣减压术术后转ICU
手术后
• 于02-15 14:30 转神经外科继续专科治疗. • 带入硬膜下引流管一根，外露115CM，引流出血性液体，头部敷料
清洁干燥（17:00拔除头部引流管） • 胃管一根在位通畅，置入60CM,妥善固定中 • 右锁骨下静脉置管一根置入15CM,局部无红肿 • 尿管一根畅，尿色黄
放置不当。 8、潜在并发症（导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热）：患者术区引流管、
深静脉导管、尿管已拔除，未发生导管感染、电解质紊乱、中枢性高热。
目前仍存在的护理问题
1、自理缺陷：与术后恢复期有关 2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当
约束有关 3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护 4、潜在并发症：跌倒损伤的危险、癫痫
深静脉血栓
目前状况 Current status
目前状况
时间：术后第42天 症状：头痛头晕 体征：T36.5℃ P95次/分 R22次/分 BP132/78MMHG 医嘱：一级护理 半流质饮食
营养神经、改善脑代谢、预防性抗癫痫等对症支 持治疗。 护理评分：GCS评分15 跌倒评分10分 ADL评分50分
手术后
时间 2-15 2-16
神志 GCS评分 模糊 10分（E2V3M5） 模糊 7T（E2VTM5）
瞳孔（m,m） 双侧2.0 光敏 双侧2.0 光敏
2-19 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-22 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-27 3-18
模糊 清楚
8T（E3VTM5） 高压氧治疗（3-25停）
4.51
141.4
2-23 2-27 3-3 3-10
19.08 ↑ 18.61 ↑
9.81
3.69 ↑ 2.53 ↑
31.1 ↓ 28.5 ↓ 35.0
4.48 4.08 3.77 3.79