护理气评到估
护理评分
跌倒评分
ADL评分
Braden评分 DVT评分
入院时 11分
10分
11分
10分
手术前 11分
0分
11分
10分
目前
10分
50分
21分
8分
病程中的情况
手术前
时间 2-11 16：34
神志 GCS评分 嗜睡 14分（E3V5M6）
瞳孔（m,m） 双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅
2-11 22：30 2-13 14: 30
五方面
饮食：流质 排泄：自行排尿，自行排便 睡眠：能间断入睡4-6小时 自理能力：重度依赖，不能自理 烟酒嗜好：无
心理社会
精神状态：尚可 疾病知识：对脑外伤手术相关知识缺乏了解 心理状态：担心脑外伤预后、康复 性格及交往能力：性格开朗，愿意与人交往 家庭情况：家庭和睦 经济情况：扬州医保
体格检查
137.8 134.3 ↓
治疗
•
治疗上予以止血、营养神经、解除脑血管痉挛、预防性抗癫痫等对
症支持治疗。
• 静脉滴注：甘露醇250ML BID
•
甘油果糖250ML BID
•
卡络黄100ML QD
•
5%葡萄糖250ML+氨甲环酸0.5G QD
•
0.9%氯化钠250ML+丙戊酸钠800MG QD
•
0.9%氯化钠250ML+复方脑肽节苷酯10ML QD
模糊 12分（E2V4M6） 双侧2.0 光敏 模糊 10分（E2V3M5） 双侧2.0 光敏
通畅 通畅
2-13日头颅CT示颅内血肿较入院时明显增加，脑 组织受压，于10:40全麻下行脑血肿清除术+去骨 瓣减压术术后转ICU
手术后
• 于02-15 14:30 转神经外科继续专科治疗. • 带入硬膜下引流管一根，外露115CM，引流出血性液体，头部敷料
清洁干燥（17:00拔除头部引流管） • 胃管一根在位通畅，置入60CM,妥善固定中 • 右锁骨下静脉置管一根置入15CMห้องสมุดไป่ตู้局部无红肿 • 尿管一根畅，尿色黄
手术后
时间 2-15 2-16
神志 GCS评分 模糊 10分（E2V3M5） 模糊 7T（E2VTM5）
瞳孔（m,m） 双侧2.0 光敏 双侧2.0 光敏
患者于两小时前骑车时不慎跌倒致头部外伤， 头面部着地受力，当时有短暂意识不清，头部活 动性出血，醒后感头痛、头昏不适，无恶心、呕 吐，无四肢抽搐，由家人送至我院急诊。
四史
现病史：跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷 既往史：高血压病史3年余，肝炎病史5年余 过敏史：无 家族史：否认家族中遗传性疾病史
经皮气管切开
更换金属导管
拔除气管导管
实验室检查
日期
白细胞
血浆D-二聚 白蛋白 钾（mmol/l） 钠（mmol/l）
（10^9/L） 体 （ug/ml） （g/L）
2-11
17.6↑
23.65 ↑
3.19 ↓
• 头部CT检查示：右颞部硬膜外/下出血；蛛网膜下腔出血；左颞顶部硬膜下出血； 颅底骨折，颅面骨多发骨折； 副鼻窦鼻窦积液；
• 生命体征：T：36.5℃ P：95次/分 R：22次/分 BP： 132/78MMHG
• 一般情况：营养良好、体型壮实、平车推入病房、查体能 配合。
• 专科检查：神志嗜睡，GCS评分14分，E3V5M6,双侧瞳孔等 大等圆，直径2.0MM，对光反射灵敏，左上肢及双下肢肌力 5级，右上肢因疼痛活动受限,颈软无颈强直，巴彬斯基征 阴性。
抗感染
低分子肝素钙 白蛋白
抗凝(预防性用药) 营养细胞，维持血浆渗透压
吗丁啉
增强胃蠕动，促进消化
氯丙嗪
助睡眠
评价
偶有躁动
胃液隐血实验阴性 腹胀好转 体温38.4-38.6 未形成深静脉血栓 血氧饱和度正常 Ⅱ度痰液 体温逐渐正常 未发生血栓 白蛋白指标正常 无胃潴留 睡眠正常
护理问题
术前：
1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关 2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关 3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的
右颞顶部头皮血肿
2-15
12.18 ↑
29.40 ↓
135.0 ↓
2-19
22.11 ↑
2-20
4551↑
4.51
141.4
2-23
19.08 ↑
3.69 ↑
31.1 ↓
4.48
2-27
18.61 ↑
3-3
9.81
28.5 ↓
4.08
2.53 ↑
35.0
3.77
3-10
3.79
138.9 134.2 ↓
可能
护理问题
术后：
1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关 3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有
关 4、营养失调：低于机体需要量：与术后消耗过大不能经口进食有关 5、有跌倒、损伤的危险：与意识障碍、活动障碍有关 6、知识缺乏：缺乏脑外伤术后相关知识及康复知识 7、潜在并发症：导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热、误吸、
深静脉血栓
目前状况 Current status
目前状况
时间：术后第42天 症状：头痛头晕 体征：T36.5℃ P95次/分 R22次/分 BP132/78MMHG 医嘱：一级护理 半流质饮食
营养神经、改善脑代谢、预防性抗癫痫等对症支 持治疗。 护理评分：GCS评分15 跌倒评分10分 ADL评分50分
2-19 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-22 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-27 模糊 8T（E3VTM5） 高压氧治疗（3-25停）
3-18 清楚 10T（E4VTM6）
双侧2.0 光敏
3-26 清楚 15（E4V5M6）
双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅 痰液为Ⅱ度黄色黏 痰，量多，鼾声呼 吸，置入口咽通气 道 口咽通气道
颅脑外伤患者护理查房
神经外科 2019-3
病史简介 病程中的情况
目前状况 疾病相关知识 护士长提问
病史简介
患 者: 马XX 住院号: 114282 年龄：71岁 性别：男 诊 断：创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血,
颅底骨折;高血压病。
病史介绍
患者因跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷于 02-11 16:40入院
静脉推注： 地塞米松10MG QD
治疗
时间 2-11
2-13
2-15
2-19 2-20 2-28 2-27 3-12
治疗措施
作用
右美托咪定 尼莫地平
奥美拉唑 胃肠减压 头孢呋辛钠 气压治疗
沙丁胺醇雾化吸入 氨溴索
舒普深
镇静作用 预防脑血管痉挛
预防消化性溃疡 减少胃肠道胀气 抗感染 预防深静脉血栓
消除呼吸道水肿、痉挛降低 痰液粘稠度