宠物手术协议书
主人姓名： 主人电话： 主人地址：

宠物名： 品种： 年龄：
手术种类：___________________
麻醉方式选择：呼吸麻醉[ ] 进口麻药
[ ] 国产麻药[ ]

术前检查： 血常规[ ] 术前
生化[ ] 心电图
[ ] 电解质[ ]

X光检
查[ ] 其他[ ]

术中监护： 人工监护[ ] 心电监
护[ ]

手术风险包括：麻醉意外； 手术后护理不当造成感染、出血等；
因
动物自身免疫系统问题造成创口愈合不良；

术前
未免疫导致术后传染病的发生；
术中
突发地震、停电、火灾等不可抗未知因素造成的意外。

医师声明：关于实施手术的原因、术后并发症、手术的风险以及成功
率、术中大出血的可能性已告知主人。已给予主人充足的时间询问关
于本次手术的问题，并予以答复。

医院声明：如有麻醉意外发生，我院医护人员会全力抢救。
术前未遵医嘱进行检查
化验，导致术中及术后出现并发症，后果由主人承担。

宠物主人声明：关于手术的风险、术后并发症及成功率已经清楚的知
晓。

医师已向我解释、并且我已经了解手术可能的预后情况和不进行手术
的风险。

以上信息我已
认真阅读，同意进行手术并承担相关风险及费用。

主人签
字：
年 月 日