• （7）服用华法林期间，尽量避免自行服用其他药物，如 需要请咨询医师或药师。
• （8）服用方法：每天一次，在晚上同一时间服药。饭前 饭后均可。
• （9）漏服华法林怎么办：忘记服药4小时内请立即补服， 超过4小时请勿补服，第二天正常用药，不能因为忘记服 药而在第二天加倍。
• （10）其他注意事项：不同厂家的制剂工艺不同，产品溶 出度有差异，不要擅自更改药物厂家；分割药片时注意剂 量尽可能准确。日常生活注意自我保护，预防出血，如衣 着宽松柔软，选用棉质衣服，使用柔软的牙刷，避免碰伤、 跌倒等。
• （3）为什么监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年龄、 个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如 发热、腹泻等）等诸多因素影响，因而药物剂量不易掌控， 易引起出血或治疗不达标。通常通过定期INR监测来判断 是否达标和指导调整剂量。INR一般稳定在2～3之间，既 可以很好预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。
凝血机制及 抗凝治疗中药师关注点
• 1.正常的凝血途径 • 2.常见抗凝药物介绍 • 3.影响凝血功能的药物
抗栓治疗
抗血小板治疗：动脉管腔小，压力高，血流速度 快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血 小板血栓，因此动脉血栓的防治应以抗血小板为 主。
抗凝治疗：静脉管腔大，压力低，血流速度慢， 血小板不容易聚集，但易于触发、激活、启动内 原性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，静脉系统血 栓的防治主要针对凝血酶，所以也叫做抗凝治疗。
凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的
活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋
白的过程。
“瀑布式的酶促反应”
1.凝血酶原酶形成阶段
分为三个阶段：2.凝血酶形成阶段
3.纤维蛋白形成阶段
XII
XIIa
XI
XIa
外
源
性
凝 TF VIIa
血
系
X
统
Prothrombin
IX
IXa PLT VIIIa
内 VIIIa 源
肝素(UFH)
• 一种平均分子量为15ห้องสมุดไป่ตู้000 Da 酸性粘多糖，主要和抗凝血酶 结合后发挥抗Ⅹa因子和Ⅱa的作用（1:1）。
• 半衰期较短，药代动力学性质不稳定，需要持续静脉给药。 有效剂量个体差异大，需要监测APTT调整剂量。有很强的 抑制接触性血栓的能力，过量时可通过鱼精蛋白解救。
• 可诱发生肝素诱导的血小板减少(HIT)，25%的患者使用都 都可以发生轻度的HIT(1型)，无需处理。
低分子肝素
不同厂牌低分子肝素之前不可以互换
磺达肝癸钠（安卓）
• 人工合成，仅含有肝素分子结构中发挥作用的核心 结构— 戊糖单元，只对Ⅹa因子发挥抑制作用。
• 因为不抑制凝血酶，所以比较适用于出血风险较高的 患者。 • 半衰期较长，一天一次给药，皮下注射，极
低体重、老年患者可酌情减量，严重肾功能 不全的患者禁用（肌酐清除率<30mL/min）。 • 不影响血小板功能，发生HIT极为罕见
• 小部分患者使用后5~10天可以发生严重的免疫介导的 HIT(发生率约1~3%，使用时间越长发生率越大)，表现为 血小板计数小于15万或低于基线的50%，必须立即停药。
肝素
低分子肝素(LMWH)
由肝•素解聚而来，平均分子量为4000~6000Da。 药代•动力学性质稳定，一天一次或两次皮下注射（禁止肌肉注 射）， 无需•常规监测APTT，鱼精蛋白只可以部分中和其抗凝作用。 抗Ⅹa因子的作用强于Ⅱa因子（依诺肝素钠( 克赛) 为100:28，那 曲肝•素钙( 速碧林) 为100:20)，不同的低分子肝素间不可以相互替 换。 对血•小板功能的影响较小。发生肝素介导的血小板减少的几率 (<1%)低于肝素，但如果使用肝素后发生了HIT ，也不能再使用 LMWH。 应根据体重（约100U/kg, 过重和较轻的患者应酌情酌情增减剂 量）、年龄( 大于75 岁，出血风险较高的患者可减量至75U/kg)、 患者肾脏功能( 肌酐清除率为15~30mL/min ，减为一天一次， <15mL/min ，禁用) 调整给药剂量。
• 香豆素类
• 凝血因子间接抑制剂 肝素类
• 凝血因子直接抑制剂
｛凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂｝
凝血瀑布 华法林
维生素K 依赖 抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ因子
Ⅹ因子
外源性途径 内源性途径
利伐沙班 阿哌沙班
Ⅱ因子 (凝血酶原)
达比加群 纤维蛋白原
Ⅹa因子
Ⅱa因子 (凝血酶)
磺达肝癸钠
肝素 低分子肝素
• （4）主要不良反应：出血。
• （5）识别出血和血栓塞的症状与体征：患者在服药期间 应识别出血的症状与体征如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点 瘀斑、眼球结膜下出血、呕血或咯血、大便、尿液颜色的 改变。血栓塞的症状与体征如：胸痛、腹痛、头晕目眩、 肢体麻木、活动受限等。
• （6）与食物的相互作用：许多食物也会影响华法林的抗 凝强度。因此，建议患者保持饮食结构的相对平衡，适当 减少摄入富含维生素K的食物，不盲目添加营养品和保健 品。建议减少使用的食物：动物肝脏、大蒜、鱼油、葡萄 柚、芒果、 菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等。
性
Xa Va
PLT
凝
血
V
系
统
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
级联放大
• 在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大 了内外源凝血途径的作用。
• 一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ； • 二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、
以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反 应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产 生却反过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负反 馈调节，以防止不适当的过度凝血。
凝血因子直接抑制剂
• 与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比 • - 不依赖体内的抗凝血酶 • - 无诱发HIT的风险 • - 单一因子靶向性抗凝活性
纤维蛋白
比伐卢定
依赖于抗凝血酶发挥作用
香豆素类：华法林
凝血因子间接抑制剂 肝素类
•依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用 •大多有诱发HIT的风险 •随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强
华法林的用药教育：
• （1）服用目的：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防 血栓栓塞疾病。
• （2）治疗持续时间：3个月至终生。