肝素 － 低分子肝素 － 磺达肝癸钠
肝素 － 低分子肝素 － 磺达肝癸钠
普通肝素
1. 2. 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 生物利用度(SC) 高 15-30%
低分子肝素
低 90%
磺达肝癸钠
无 100%
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
激活血小板
血小板4因子中和 肝素诱导的血小板减少症（HIT) 监测抗凝活性 骨质疏松症 清除方式 半衰期（SC) 根据体重调整 鱼精蛋白中和
华法林–维生素K拮抗剂
TF/VIIa X 华法林 IX
VIIIa
Xa II IIa Va
IXa
纤维蛋白原
纤维蛋白
华法林是过去唯一的口服抗凝剂。临床上应用广泛 “主要用于需长期维持抗凝的病人，如深静脉血栓形 口服华法林后需要进行严格监测“凝血酶原时间( PT) 成、心脏瓣膜置换术后及永久心房颤动等。 测定可反映血浆凝血因子II、VII、X的活性，一般 PT 优点： 1.3-1.5倍，相当于INR2.0-3.0监测 •不应超过对照的 口服吸收率为 100% 1-2 周内，每日进行监测 1次，并以 •时间一般要求在 吸收后60-90min 后达到血药高峰 1-2周检查 1次，同时做 •此为调整剂量标准，稳定后 半衰期约36h •尿潜血检查。 主要与白蛋白结合，结合率高（99%） 缺点： • 治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢 • 药物相互作用多（肝药酶诱导剂和抑制剂等都能 影响药效） • 临床要求检测凝血酶原时间
水蛭素抗凝机制
XIIa
激活
VIIa
XIa
组织因子
激活
激活 激活
IXa VIIIa
Xa
激活
Va 水蛭素类
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小 板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂的替代药物
直接抑制凝血酶IIa
三、超低分子量肝素
超低分子量肝素（ULMWH）是肝素经过化学法或酶 法降解而得的分子质量2000-3600的寡糖片段，其主要 4-12个单糖构成。优点： •具有较高的抗Fxa/FIIa活性比，抗栓作用较低分子肝 素强。 缺点： •没有特异性的拮抗剂
四、化学合成肝素类似物
化学全合成的肝素类似物优点: •皮下注射生物利用度高 •生物半衰期长 •抗栓活性较低分子肝素和超低分子肝素强 缺点： •无特异性的拮抗剂（经生物素修饰的艾卓肝素， 可以用卵白素作为解毒剂）
一、直接IIa抑制剂
达比加群酯
TF/VIIa
X VIIIa
IXa
IX
Va Xa
II 达比加群 Dabigatran 纤维蛋白原 IIa 纤维蛋白 2008年
达比加群酯
达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。 是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。 特点： 前体药物代谢为达比加群发挥抗凝作用 达比加群酯的口服生物利用度是6% 浆达峰时间为2h，半衰期长 14-17h 主要由肾脏清除。 对游离和结合的凝血酶都有抑制作用 还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 其不依赖于肝脏细胞色素P450系统代谢，因此在治疗剂 量下，本品与其他药物的相互作用较少，安全性较高 达比加群酯比华法林可显著减少出血和卒中事件，且没 有肝毒性
各种常用抗凝药物特性
抗凝药物
维生素K拮抗剂
通 过 AT 间 接 作 用 直 接
代表药物
华法林
普通肝素
抗凝特性
II、VII、IX、X
有相似的抗Xa与抗IIa活性 抗Xa大于抗IIa活性
普通肝素
低分子肝素
达肝素（低分子量肝素钠） 依诺肝素 那曲肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 利伐沙班
戊糖 水蛭素类 Xa因子抑制剂
**
凝血级联的主要步骤
凝血酶原酶复合物
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
内源性途径
异物
外源性途径 组织损伤
Ⅺa
Ⅻ Ⅺ
Ⅻa Ⅸ Ⅷ因子复
合物
Ⅸa Ca2+ Ⅷa PL Ⅹ
Ⅹa Ca2+
Ⅲ Ca2+ Ⅶ a PL Ⅹ Ⅻ Ⅰ Ⅱa Ⅰ
纤维蛋白 单体
凝血酶原酶 复合物
Va PL
Ⅱ
Ⅻ Ⅰa
纤维蛋白 多聚体
利伐沙班
注意事项：
• • • •
有明显肝脏损害或严重肾功能损害患者禁用。 预防使用不推荐联合用药。 当使用新型口服抗凝药物后出血并危及生命时,最佳处理方 案可能是选用大剂量新鲜冻血浆或重组活化VII因子 接受X a因子直接抑制剂治疗的患者应避免或谨慎使用所 有CYP3A4诱导剂或抑制剂(例如利福平、大环内酯类抗生 素、苯妥英钠、抗人类免疫缺陷病毒药物、抗抑郁药、钙 拮抗剂、类固醇和吡咯类抗真菌药)以及P-糖蛋白类药物 (例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制剂等)。
抗凝血药分类及作用机制
定义： 抗凝血药（anticoagulants）:是一些干扰 凝血因子，阻止血液凝固的药物。
主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。



抗凝（血酶）药物 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 维生素K拮抗剂（VKA） 磺达肝癸钠 水蛭素 比伐卢定 抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 溶栓药物 抗纤维蛋白：tPA 抗纤维蛋白和纤维蛋白元： UK,SK
低分子量 肝素
普通肝素
肝素类似 物
肝素
超低分子 量肝素
肝素抗凝机制
内源性凝血途径 外源性凝血途径
XIIa XIa
肝素
抗凝血酶III
VIIa
组织因子
IXa Xa
IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
抗IIa活性与肝素分子量相关，分子量5400以上才具有抗IIa活性
一、普通肝素
临床应用中的优点： •抗凝效果显著，起效快。 •可快速被中和（硫酸鱼精蛋白）。 临床应用中的缺点： •分子量大（平均15KD）、化学结构上具有不均一 性。 •与血浆蛋白存在非常显著的非特异性相互作用。 •皮下注射生物利用度低、药动学难以预测。 •易引发出血、血小板减少等副作用。 •需要进行实验室监测。 •半衰期短（0.5-1h）。
强
强 1% 常规 高 网状内皮/肾脏 2h 需要 可以
弱
弱 0.1% 非常规 低 网状内皮/肾脏 3-5h 需要 部分
无
无 0% 不需要 无 肾脏 17h 不需要 不可以
水蛭素篇
天然水蛭素
重组水蛭素（ 来匹芦定）
水蛭素类似物 （比伐芦定、 RGD-融合水蛭 素）
抗凝血药种类：
水蛭素是由水蛭唾液腺中提取出的 由60多个氨基酸组成的小分子蛋白质， 是迄今最强的一类天然抗凝物质，通 过抑制凝血酶上纤维蛋白原结合位点 而发挥抗凝作用，同时也有抑制血小 板聚集作用。缺点：口服抗凝效果弱， 大多静脉使用，作用时间短，可存在 抗原性。
水蛭素抗凝机制
比伐卢定
• 比伐卢定不与血浆蛋白，红细胞结合，在血浆中游离存 在，不与P450作用。 • 血清中游离的及血栓中结合的凝血酶均能被可逆性抑制， 但同时可被凝血酶水解而失活不受血小板释放物质的影 响。 • 口服不易吸收，需注射液给药，静脉注射后5min可以达 峰。大部分以原形经肾脏排泄，在肾功能正常状态下半 衰期为25min。
ATIII + Xa + IIa (Xa > IIa)
ATIII + Xa + IIa
多靶点iv
多靶点po
多靶点IH
单靶点po/iv
双靶点iv
蛭素篇 华法林篇 新型口服抗凝血药篇
肝素篇
抗凝血药种类：
肝素类是最经典的肠外用药抗凝药物，因激活 抗凝血酶III而间接作用于多个凝血因子。
美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小 板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂的替代药物
华法林篇
抗凝血药种类：
华法林是维生素K拮抗剂，通过抑 制维生素K间接的抑制维生素K依赖 性凝血因子II、VII、IV、V而发挥抗 凝作用。具有价廉、有效、维持时间 长的特点，但治疗窗窄，个体差异大， 不良反应多。
抗凝药物发展史
2002 1990s 1980s 1940s 1930s
华法林 普通肝素
低分子肝素 静脉直接 凝血酶抑制剂 静脉间接 Xa因子抑制剂
2004
口服直接 凝血酶抑制剂
2008
口服直接
Xa因子抑制剂
Xa IIa ATIII + Xa IIa II, VII, IX, X (Protein C,S)
水蛭素
水蛭素通过直接抑制游 离和结合的凝血酶活性 而发挥抗凝血作用，不 受血小板释放物质的影 响，有明显的量效关系。
抑制血小板聚集
水蛭素类可被应用于肝 素诱导血小板减少症患 者的抗凝治疗。
水蛭素
临床主要用于: • 肝素导致的血小板减少性血栓 • 预防手术后血栓形成 • 防治冠状动脉成形术后再狭窄 • 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死后溶栓的辅 助治疗 • DIC、血液透析中血栓形成 特点： • 对已形成的血栓有抗栓作用 • 较少引起出血 • 存在抗原性
四、化学合成肝素类似物
磺达肝癸钠
XIIa
激活
VIIa
XIa
组织因子
激活
激活 激活
IXa VIIIa
Xa
激活
磺达肝癸钠 Va
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
四、化学合成肝素类似物
磺达肝素是首个化学全合成的肝素类特异戊糖序列类似物，是 FXa选择性抑制剂，磺达肝素通过对 ATIII活化，高效增强其FXa 的抑制( 可高达300倍) 而发挥作用，在血浆中，磺达肝癸钠并不 与其他血浆蛋白结合，不会引起HIT（血小板减少）。皮下注射 生物利用度为 100%，以原型从肾脏排泄。 艾卓肝素是磺达肝素超甲基化的衍生物，与磺达肝素作用机理 相同，皮下注射生物利用度也为 100%，但半衰期更长130h，可 以 1周给药 1次，较磺达肝素使用更方便，但是也因此可能会导 致出血。因此，对艾卓肝素的研究已经终止，研究者把目光转 向了生物素修饰后的艾卓肝素。 SSR1257E是艾卓肝素的生物素化衍生物,与艾卓肝素有着相似的 药代学和药动学,同样每周只需要皮下注射1次。唯一的差异是 SSR1257E的抗凝活性可以被生物素蛋白快速中和,其临床试验正 在进行中。