医疗机构校验申请报告
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医疗机构校验申请报告
单位法人/负责人： 联系方式：
地址： 单位公章：
（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切
后果及法律责任。）
提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：
⑴本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗
安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医
疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运
营（含财税审计报告）情况；
⑵卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医
疗设备配置许可情况；
⑶医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处罚及
整改情况；
⑷医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；
⑸依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以
及完成政府指令性任务等情况；
⑹属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录
。

申请单位（人）： （章）
年 月 日