签章
年月日
单位经办人（签字）：经办人电话：医保经办人签字：
备注：1、所选医院需二级及以上定点医疗机构。
2、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。
3、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。
4、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或泸县医疗保险管理局稽核股联系。联系电话：(0830)8185902
附表1：
四川省泸州市医疗保险参保人员
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
单位名称
姓名
性别
医保卡号
身份证号
联系电话（手机）
申请原因
□长期异地居住□长期驻外工作
异地安置类型
□省内□省外
居住地省市名称
异地居住地址
定点医院
医院名称
医院等级
பைடு நூலகம்联系人
联系电话
参保人员单位意见（无单位的不填）：
签章
年月日
参保地医保经办机构意见：