2014年 11 月 23 日 首次病程记录 患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前 5 月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛 门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2 天来患者自觉大便时肛门出血明显， 鲜红色， 患者遂于今日到我院就诊， 经门诊医生检查后， 以“直 肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、 睡眠尚可，大便质干 1日/ 次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认 输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T: 36.5 C P : 78 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑 及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩 膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm, 对光反射存在。双耳对称无畸形，双 侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀， 牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸 动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在 左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78 次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移 动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。 双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。 外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。

生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静 脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成； 指检:肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中； 齿线上 1 、 3、 5、 7、 9、 11 点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒 样大小包块，质中等；距肛缘 5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。 6、辅助检查： 9 12 血液分析：WBC:6.8 X 10/L RBC442 X 10 /L HGB:137.0g/L

凝血试验 : PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s 血糖：7.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图。 电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。 彩超：未做。 其他检查：无特殊。 7、入院诊断： 直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性） 、直肠息肉、肛乳头瘤 8、诊断依据： 1 ）患者以“间断便血 5 月，加重 2 天”为主症； 2）专科检查：视诊：肛门居中 无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失； 可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1、3、5、7、9、11 点位可 扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘 5cm 处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

9、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。 医师签名： 2014年 11 月23日 术前小结 患者：甘德武，男， 48岁，因“间断便血 5月，加重 2天”入院，入院完善相关检查，排除手术 禁忌症，拟手术治疗。 1 、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤 2、 诊断依据： 1）患者以“间断便血 5月，加重 2天”为主。 2）专科检查：视诊：肛门居中无 畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可 见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1、3、5、7、9、11 点位可扪 及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘 5cm处 直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

3、 手术指诊： 1 ）诊断明确； 2 ）无手术禁忌症； 3 ）保守治疗无效； 4 ）患者同意手术治疗。

4、术前准备：备皮灌肠。 5、麻醉方式：骶麻 6、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮

下美蓝注射术 .

7、手术时间： 2014年11月 23日 8、手术可能出现的情况及处理措施： 1）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救； 2）术中出血 ——及时止血； 3）术中损伤临近的组织及器官——熟悉解剖、术中仔细操作， 4）术后脱落期出血— —及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件。 9、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治疗， 并指出该手术为重度污染手术， 且肛管直肠直接接触大便， 应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗， 术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。 医师签名： 2014年 11 月 23 日 术后首次病程记录 患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院。 1、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性） 、直肠息肉、肛乳头瘤

2 、手术时间： 40 分钟

3、麻醉方式：骶麻 4、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮

下美蓝注射术。 5、手术经过：详见手术记录。

6、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。 7、唐明雄主治医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间 给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射 液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd 止血等对症支持治疗。 8、术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。 医师签名： 2014年 11 月 24 日 谢文光副主任医师查房记录 谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者系术后第 1 天，神清，精神纳眠可，小便通畅，大 便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适，有便意感，无发热、腹痛。查体：生命体征平稳，心肺未及病理 性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿。查伤口敷料干燥 无浸血。拆除敷料后给予“马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓”等换药治疗。谢文光副主任医师指出该手 术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，继续给予 磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒 血凝酶 2 ku ivgtt qd 止血等对症支持治疗；注意观察患者病情变化。 医师签名： 2014年 11 月 25 日 唐明雄主治医师查房记录 唐明雄主治医师今日查看病人后指出：患者系术后第 2 天，神清，一般情况可，小便通畅，大便 已解，质软成形，便后肛门疼痛明显，见纸上带血，色鲜红，量少。查体无特殊，换药时见伤口红肿 充血，自觉疼痛明显，创面明显水肿。今日继续前治疗方案，注意观察患者病情变化。 医师签名： 2014年 10 月 26 日 今日查房：患者系术后第 3 天，神清，纳眠可，小便正常，大便已解，质软通畅，肛门轻微疼痛， 无便血、脱出。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹 (-) ，患者自觉疼痛明显，换药时见伤口有分 泌物流出，肛周伤口止血缝线未脱落，予以“马应龙麝香痔疮膏，双氯芬酸钠栓”等换药，今日停止 静滴“立止血”，并将“一级护理”改为“二级护理” ，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感 染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染等对症支持治疗；余治疗方案不变。 医师签名： 2014年 11 月 28 日 吴小平院长副主任医师查房记录 吴小平院长副主任医师查房：患者神清，一般情况好，小便正常，大便已解，大便 1次/ 日。查 体：体温正常，神清，颈软，心肺腹 (-) ，换药时见伤口有分泌物渗出，痔核结扎线未脱落，创面有 少量分泌物，继续给予抗感染等对症支持治疗；嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药 室给予继续换药处理，继续抗炎对症治疗，余无特殊，密切观察病情。 医师签名： 2014年 11 月 30 日

现在患者一般情况好，小便正常，大便 1 次/ 日，通畅，未诉伤口疼痛、便血。查体：体温正常， 神清，颈软，心肺腹 (-) ，今日换药时见伤口痔核线以及止血线未完全脱落，伤口仍有少量分泌物， 告之需继续换药对症等相关治疗，给予带药马应龙膏、牛黄痔清栓、双氯芬酸栓等每日换药治疗，给 予‘痔疮外洗药'熏洗肛门；予今日好转出院。嘱患者： 1、注意休息； 2、保持大便软化通畅，注意 便后清洁卫生； 3、门诊随访 1 月。 医师签名：